La comunicación interventricular postinfarto (CIV post-IMA) es una de las complicaciones mecánicas más devastadoras del infarto agudo de miocardio, caracterizada por una mortalidad extremadamente elevada. Si bien su incidencia ha disminuido gracias a la revascularización precoz, su manejo continúa representando un reto clínico de primer orden, dada la estrecha ventana de tiempo para una intervención exitosa. Las guías europeas actuales recomiendan, siempre que sea posible, la estabilización hemodinámica inicial y el retraso del tratamiento quirúrgico para permitir una reparación más segura del defecto septal. En la práctica clínica, esta estrategia se ha ido imponiendo progresivamente. Según la mayor encuesta europea publicada en 2022 —comentada también en nuestro blog—, el 90 % de las CIV tratadas quirúrgicamente se manejan de forma diferida, habitualmente con el soporte de una ECMO VA. Este sistema de asistencia proporciona soporte cardiorrespiratorio total de forma rápida y eficaz, siendo el recurso de elección en contextos de shock cardiogénico extremo (SCAI E). No obstante, su uso prolongado se asocia a un alto riesgo de complicaciones graves.

En este contexto, el enfoque del soporte circulatorio en el shock cardiogénico —al menos de origen isquémico o por miocardiopatía dilatada— está experimentando un cambio radical. Si bien en estadios avanzados (SCAI E/INTERMACS 1) el ECMO VA se mantiene como el soporte inicial de elección, en pacientes estabilizados o en estadios menos graves (SCAI D), los dispositivos de asistencia ventricular izquierda de flujo axial, como Impella®, están emergiendo como una alternativa a los dispositivos centrífugos como Centrimag®. Su menor invasividad, especialmente mediante abordaje femoral (quirúrgico y percutáneo) o axilar (quirúrgico), y su facilidad de implantación han impulsado su rápida adopción. Destaca entre ellos el nuevo modelo Impella® 5.5, que, aunque requiere acceso quirúrgico por arteria axilar (con un calibre mínimo de 7 mm), ofrece mayor flujo que sus predecesores, menor tasa de hemólisis y una duración potencial de hasta tres meses, lo que permite una movilización precoz y mejora en la recuperación funcional. No obstante, la evidencia sobre el uso de Impella® en pacientes con CIV postinfarto como estrategia de estabilización preoperatoria o “enfriamiento” del defecto septal antes del tratamiento definitivo es aún limitada.

En esta revisión sistemática se evaluaron los resultados clínicos del uso del dispositivo Impella® como soporte circulatorio previo al tratamiento quirúrgico o percutáneo en pacientes con CIV post-IMA. Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos Medline y EMBASE, seleccionando 20 estudios (12 casos clínicos, 6 series de casos, 1 revisión retrospectiva y 1 estudio de imagen) que incluyeron un total de 68 pacientes adultos con CIV post-IMA tratados con Impella® antes del cierre del defecto. Más del 95 % se encontraban en shock cardiogénico al momento de la implantación, lo que subraya la gravedad de esta población. Se utilizaron distintos tipos de Impella®: el modelo CP fue el más frecuente (48.5 %), seguido del 5.0 (33.3 %), 5.5 (10.6 %) y 2.5 (7.5 %). Un 22 % de los pacientes requirieron soporte biventricular con ECMELLA (Impella® + ECMO VA).

El 62 % de los defectos fueron posteriores. La mayoría de los pacientes (60 %) realizaron un cierre quirúrgico de la CIV, mientras que el 12 % recibió cierre percutáneo, el 3 % trasplante y el 25 % tratamiento médico exclusivo. La mortalidad hospitalaria global fue del 47 %. Es importante destacar que los dispositivos Impella® quirúrgicos se asoAciaron con menor mortalidad (35 % vs. 58 %) y menos complicaciones en comparación con los percutáneos. Las complicaciones más frecuentes incluyeron sangrado mayor (24 %), hemólisis (9 %), isquemia aguda de extremidades (6 %) y disfunción del dispositivo (4 %).

Los autores concluyen que el dispositivo Impella® puede desempeñar un papel relevante en el manejo preoperatorio de la comunicación interventricular postinfarto, al ofrecer soporte hemodinámico eficaz y permitir retrasar el tratamiento definitivo en pacientes inestables. Destacan que su uso mejora la perfusión periférica y permite la descarga ventricular, ya sea como estrategia única o combinada con otros dispositivos como VA-ECMO (estrategia ECMELLA). Sin embargo, subrayan que Impella se asocia con complicaciones no despreciables, especialmente en su versión percutánea, lo que obliga a una cuidadosa selección de pacientes y seguimiento intensivo.

COMENTARIO:

Esta revisión sistemática recoge la evidencia disponible sobre el uso de Impella en pacientes con comunicación interventricular postinfarto antes de su reparación quirúrgica o percutánea. Entre los hallazgos más destacados se encuentra que el 95 % de los pacientes se encontraban en shock cardiogénico al momento de la implantación, lo que subraya el perfil de alta gravedad de esta población. A pesar de ello, la mortalidad hospitalaria fue del 47 %, cifra notablemente inferior a la mortalidad clásica descrita en la literatura, que alcanza hasta el 90 % con manejo conservador, entre 50–60 % con cirugía precoz, y 20 % o menos cuando la cirugía se retrasa más de 7 días. Además, la mortalidad fue menor en aquellos tratados con dispositivos quirúrgicos (35 %) frente a los percutáneos (58 %), con una menor tasa de complicaciones, lo que refuerza la viabilidad del soporte prolongado con dispositivos de mayor capacidad de descarga.

La capacidad de descarga efectiva del ventrículo izquierdo que ofrece Impella® es crucial, ya que reduce el síndrome de bajo gasto y mejora la perfusión tisular. La posibilidad de estabilizar al paciente durante varios días, favoreciendo la formación de tejido fibroso en torno al defecto septal, puede mejorar los resultados quirúrgicos posteriores. En este sentido, el uso del Impella® como estrategia de «puente a la cirugía» o incluso “puente al trasplante” resulta prometedor. Sin embargo, no está exento de riesgos, como hemólisis, sangrado mayor y eventos embólicos. Un aspecto singular es el riesgo de inversión del cortocircuito (shunt derecha-izquierda), con la consiguiente hipoxemia sistémica, que requiere un ajuste fino del soporte.

La principal limitación de esta revisión reside en la calidad de la evidencia incluida: la mayoría de los estudios eran casos clínicos o series de pequeño tamaño, sin grupo control ni comparaciones directas. La ausencia de una estratificación clara del shock cardiogénico limita la aplicabilidad práctica. A pesar de ello, este trabajo ofrece una visión interesante sobre una estrategia que está ganando terreno en centros con experiencia.

En escenarios de shock cardiogénico secundario a una CIV postinfarto, el uso de Impella® permite estabilizar al paciente y optimizar su estado clínico, facilitando una reparación diferida más segura o incluso actuando como puente al trasplante en casos seleccionados. La evidencia sugiere que los dispositivos quirúrgicos, como Impella® 5.0 o 5.5, podrían ofrecer ventajas significativas frente a sus equivalentes percutáneos, especialmente en términos de durabilidad y menor tasa de complicaciones. No obstante, su indicación debe individualizarse cuidadosamente, atendiendo al perfil hemodinámico, la anatomía del defecto y la posibilidad de combinarlo con otras formas de soporte, como ECMO VA.

El soporte circulatorio mecánico ha transformado radicalmente el abordaje de una entidad tradicionalmente letal, abriendo nuevas ventanas terapéuticas donde antes solo existía una carrera contrarreloj. En pacientes en shock cardiogénico in extremis, el ECMO VA sigue siendo la herramienta de elección por su rapidez y capacidad de soporte cardiorrespiratorio completo. Sin embargo, las complicaciones inherentes a su uso hacen que sus resultados a medio plazo sean limitados. Frente a esto, los dispositivos de flujo axial como Impella® están emergiendo como una alternativa eficaz y versátil, capaz de adaptarse a escenarios clínicos complejos cuando se indican de forma precoz y estratégica. EL Impella CP®, implantado por vía femoral en sala de hemodinámica, representa una opción accesible para estabilización rápida, especialmente en manos de cardiólogos intervencionistas. Pero es el modelo Impella® 5.5, con sus ventajas de mayor flujo, menor hemólisis, y posibilidad de uso prolongado, el que podría convertirse en el protagonista ideal, siempre que el paciente alcance el quirófano en un estadio de shock aún reversible. Porque en la CIV postinfarto, ganar tiempo no solo mejora el pronóstico: puede marcar la diferencia entre una tragedia anunciada y una oportunidad de curación.

REFERENCIA:

Gemelli M, Ronco D, Di Mauro M, Meani P, Kowalewski M, Schwartz G, Arora RC, et al. The role of Impella in the pre-procedural management of post-infarct ventricular septal defect: a systematic review. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2024 Dec 25;40(1):ivae212. doi: 10.1093/icvts/ivae212.