La incidencia de implante de marcapasos permanente (PPM) tras cirugía mitral (MVS) es muy heterogénea (en torno al 1–10% de los procedimientos), en relación con diferencias en la afectación basal del sistema de conducción (enfermedad del nodo sinusal, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular o BAV, presencia de bloqueos de rama, etc.).

Entre los factores de riesgo preoperatorios se incluyen los descritos por el Risk Score to Predict Permanent Pacing After Valve Surgery (bloqueos de rama, PR >200 ms, edad ≥70 años, cirugía valvular previa e inclusión de procedimientos sobre la válvula tricúspide), así como la presencia de trastornos de conducción previos en el ECG, FA, disfunción ventricular izquierda, comorbilidad vascular y renal y, en algunas series, el sexo masculino; que identificarían un sistema de conducción más vulnerable. La proximidad anatómica del sistema de conducción al anillo mitral y la posible lesión por suturas profundas, desbridamientos amplios, anillos rígidos, calcificación anular (MAC), reoperaciones, procedimientos combinados y tiempos prolongados de CEC aumentan el riesgo de PPM.

Para realizar la revisión de la literatura, se consideraron ensayos aleatorizados, cohortes observacionales, estudios de casos y controles y revisiones narrativas o sistemáticas publicadas entre 2004 y 2024. Se excluyeron reportes de casos, resúmenes de congresos, editoriales, población congénita/pediátrica y trabajos sin datos suficientes de PPM o no publicados en inglés. Dos revisores realizaron la selección según diagrama PRISMA, con un total final de 64 estudios. Aunque se trata de una revisión de alcance, no se realizó metaanálisis y los resultados se presentan de forma tabular y narrativa.

Globalmente, la sustitución mitral (MVR) presenta una incidencia de PPM aproximadamente 2–3 veces mayor que la reparación (MVr). En MVr, las técnicas resectivas y la anuloplastia con anillo se asociaron a tasas más altas de PPM que las técnicas no resectivas y la anuloplastia con banda (5,8% vs. 1,9%), probablemente por mayor deformación y undersizing del anillo. Parte de esta diferencia podría explicarse por una mayor frecuencia de cirugía tricuspídea concomitante en el grupo resectivo, actuando como factor de confusión.

En cuanto a la patología de base, trabajos iniciales sugerían que la endocarditis mitral se asociaba a mayor riesgo de PPM; sin embargo, estudios más recientes no la identifican como factor independiente y, en series de endocarditis valvular, la afectación mitral incluso se comportó como predictor negativo frente a la aórtica, más proclive a la abscesificación del anillo valvular.

La relación entre tipo de valvulopatía (estenosis vs. insuficiencia mitral) y riesgo de PPM es poco concluyente. Respecto al abordaje, un metaanálisis sugiere una ligera mayor prevalencia de PPM con acceso transeptal que con auriculotomía izquierda, si bien este hallazgo puede estar condicionado por tiempos operatorios mayores y compromiso de la irrigación del sistema de conducción. La cirugía mitral mínimamente invasiva, incluida la robótica, muestra tasas más bajas de PPM y claras ventajas clínicas, aunque la experiencia del centro y el volumen de casos son determinantes importantes.

La cirugía tricuspídea concomitante es un factor especialmente relevante: el ensayo CTSN mostró una incidencia de PPM del 14,1% con anuloplastia tricuspídea frente al 2,5% con tratamiento conservador de la insuficiencia tricuspídea moderada, mientras que otros registros no confirman este efecto una vez ajustadas las covariables. Estudios que analizan el volumen indican que la prevalencia de PPM aumenta significativamente en centros con menos de 10 anuloplastias tricuspídeas anuales, subrayando el papel de la experiencia del cirujano.

La ablación quirúrgica de FA asociada a MVS, recomendación clase I A en las guías ESC, no parece incrementar de forma independiente la necesidad de PPM cuando se realiza con un set de lesiones adecuado.

En el terreno de la prevención farmacológica, actualmente no existe una estrategia farmacológica robusta para reducir su incidencia tras cirugía mitral.

Respecto al “timing” del implante, las guías europeas recomiendan al menos 5 días de observación en BAV avanzado o completo y hasta 6 semanas en la enfermedad del nodo sinusal. La revisión muestra una gran variabilidad entre centros (2–12 días) y datos que sugieren que prolongar sistemáticamente la espera más allá de 5–7 días no reduce la dependencia a largo plazo e incluso podría incrementarla.

La dependencia a largo plazo del PPM oscila entre el 20 y el 60% según las series, con tasas más elevadas en los pacientes cuyo motivo de implante fue un BAV y en los intervenidos por endocarditis.

Las complicaciones precoces tras el PPM (infección de bolsillo, dislocación de cables, insuficiencia tricuspídea inducida, arritmias relacionadas con la estimulación) se sitúan en torno al 5%. A largo plazo, algunos estudios no encuentran incremento de mortalidad, mientras que otros describen más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, endocarditis sobre material protésico y posible exceso de mortalidad en subgrupos de mayor complejidad. No está claro cuánto de este riesgo corresponde al propio dispositivo y cuánto a la severidad de la enfermedad y la carga de comorbilidad.

COMENTARIO:

Tradicionalmente, el PPM tras cirugía valvular se ha estudiado más en la patología aórtica que en la mitral, lo que probablemente ha llevado a infravalorar este problema en MVS.

Esta revisión ofrece una visión panorámica del campo, abordando prevalencia, indicaciones, factores de riesgo, timing del implante, dependencia y desenlaces. Como scoping review, mapea la evidencia más que establecer causalidad firme, pero constituye una buena base para futuros estudios específicos. No pretende “cerrar” debates, pero sí poner orden en todo el panorama.

Metodológicamente está bien realizado para lo que es: búsqueda amplia, criterios razonables y buena organización. Sin embargo, no hay metaanálisis ni análisis finos de efecto, y tampoco evaluación formal del riesgo de sesgo. Es decir, el mensaje es más cualitativo que numérico.

Por la parte clínica, mapea todo el recorrido del PPM: con qué frecuencia se implanta, quién tiene más riesgo (edad, conducción previa alterada, función ventricular izquierda deprimida, comorbilidad), cómo influye el tipo de lesión mitral (insuficiencia mitral funcional vs. degenerativa, estenosis, endocarditis, MAC) y qué puede aportar, para bien o para mal, nuestra técnica (MVR vs. MVr, tipo de anillo, abordaje) y los procedimientos añadidos (anuloplastia tricúspide, ablación de FA). También entra en cuándo ponemos el PPM, cuánto dependen luego de él y qué pasa a largo plazo.

El texto se lee fácil, las figuras y tablas son muy prácticas para el día a día.

Lo más interesante es cómo señala las lagunas que todavía tenemos:

• Seguimos extrapolando mucha información de “cirugía valvular” genérica a la mitral.
• No hay consenso real sobre cuándo implantar el PPM ni sobre cómo definir bien la “dependencia”, reforzando la necesidad de criterios claros para diferenciar bloqueos transitorios de persistentes y de programas de seguimiento estructurado que evalúen dependencia, remodelado auricular/ventricular y eventos de insuficiencia cardiaca, aspectos con frecuencia infra-atendidos.
• Sabemos poco del impacto real de detalles técnicos y de la anuloplastia tricúspide o la ablación de FA específicamente en el contexto de MVS.
• Estamos a ciegas en la selección ideal de dispositivo (marcapasos convencional, TRC, dispositivos leadless) en este contexto. Se requieren protocolos pragmáticos basados en la evolución del trastorno de conducción, manteniendo una cuidadosa individualización.
• Casi no hay estudios pensados para prevenir el PPM, solo una mezcla poco científica de estrategias empíricas.

Las principales limitaciones de la revisión derivan de la heterogeneidad de diseños y poblaciones, lo que dificulta la generalización y la elaboración de recomendaciones fuertes. Aun así, el trabajo contribuye de forma relevante a sistematizar la evidencia sobre PPM tras cirugía mitral y pone de relieve la ausencia de estrategias preventivas eficaces y la necesidad de explorar modalidades de estimulación más fisiológicas en este contexto. Coincidimos con los autores en que un enfoque multidisciplinario que integre cirujanos cardiacos, cardiólogos y electrofisiólogos es esencial para optimizar la selección de pacientes, el momento del implante y la estrategia de estimulación, con el objetivo de mejorar los resultados a largo plazo tras la cirugía valvular mitral.

REFERENCIA:

Finke J, Pasierski M, Dąbrowski EJ, Kurasz A, Brączkowski J, Drzażdżynska A, et al.; Thoracic Research Centre; Endorsed by ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. Permanent pacemaker implantation following mitral valve surgery. State-of-the-art scoping review. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Jul 1;67(7):ezaf210. doi: 10.1093/ejcts/ezaf210.