Los abordajes mínimamente invasivos a la hora de implantar asistencia ventricular izquierda (AVI) podrían potencialmente mejorar los resultados de los pacientes que requieren soporte mecánico circulatorio, especialmente en los que presentan comorbilidades severas. Aunque la esternotomía convencional (EC) continúa siendo la referencia, el implante de AVI mediante abordaje mínimamente invasivo (MI) combinando hemiesternotomía y minitoracotomía ha demostrado ser seguro y factible, gracias a dispositivos miniatuarizados como el HeartMate 3® y el retirado dispositivo HeartWare®. Sin embargo, no existe apenas evidencia que muestre el efecto sobre la morbilidad postquirúrgica y mortalidad en función del abordaje elegido.
El objetivo del estudio fue comparar el implante de AVI usando EC vs. MI en 2 centros de cirugía cardíaca de alto volumen. Entre enero de 2014 y diciembre de 2018, se implantaron dispositivos de AVI en 342 pacientes consecutivos. Las características de los pacientes se recogieron prospectivamente. Se utilizó el método de análisis de propensión para crear 2 grupos comparables con emparejamientos 1:1. La cohorte sin emparejar incluyó a 241 pacientes a los que se les implantó un dispositivo de AVI con la técnica de EC y 101 pacientes a los que se les implantó un dispositivo de AVI con la técnica de cirugía MI. El remuestreo produjo 2 grupos, cada uno de los cuales incluía 73 pacientes. En los grupos emparejados, la tasa de reoperación por sangrado fue del 4,1 % (3/73) en el grupo de MI en comparación con el 17,9 % (12/67) en el grupo de EC (p = 0,018). La estancia en la unidad de cuidados intensivos para el grupo de cirugía MI fue significativamente menor que para el grupo de EC (10,5 días frente a 4 días, p = 0,008), al igual que estancia hospitalaria (37 días frente a 25,5 días, p = 0,007). La incidencia acumulada de mortalidad para la cirugía convencional fue del 24 % a 1 año y del 26 % a los 2 años para los pacientes sin trasplante cardíaco. La incidencia acumulada de mortalidad para el grupo de MI fue del 22,5 % a 1 año y del 25,2 % a los 2 años para los pacientes sin trasplante cardíaco.
Los autores concluyen que el abordaje quirúrgico menos invasivo es una técnica segura para el implante de dispositivos de AVI. La cirugía MI se asoció con una reducción significativa de las complicaciones hemorrágicas postoperatorias y la duración de la estancia hospitalaria, sin diferencias significativas en la incidencia de mortalidad.
COMENTARIO
Este estudio observacional representa la serie más grande publicada hasta la fecha que explícitamente compara el implante de AVI mediante abordaje mínimamente invasivo (toracotomía izquierda y hemiesternotomía) con el implante vía esternotomía convencional. Jawad et al. asocian abordaje mínimamente invasivo con menor sangrado postquirúrgico y menor estancia hospitalaria. En cuanto al diseño del estudio destaca de manera positiva la uniformidad del protocolo de anticoagulación empleado y la proporcionalidad en la distribución del tipo de dispositivo utilizado en ambos grupos.
Cada vez más existe un interés creciente en promover implantes de AVI que mantengan lo más intacto posible el esternón mediante abordajes MI. El motivo fundamental y más obvio de este interés sería la potencial capacidad que tienen los abordajes MI de mejorar los resultados perioperatorios gracias a la disminución del sangrado y a una optimización de la movilidad del paciente en el postoperatorio inmediato. Otra potencial razón podría ser la mejora del abordaje quirúrgico del transplante cardíaco en aquellos pacientes a los que el implante se hizo como puente a transplante o a candidatura, al evitarse la utilización de la línea media, al menos en su totalidad, ya que en el abordaje MI sólo se utiliza una hemiesternotomía superior, por lo que en principio debería tener menos adherencias pericárdicas. Otro motivo subyacente y poco comentado en general es la convicción de muchos profesionales de que el abordaje MI reduce la incidencia de disfunción del ventrículo derecho (VD). Teóricamente, la amplia apertura del pericardio necesaria en un abordaje por EC produce una distención del VD que, teóricamente, se evitaría con un abordaje MI. De hecho, en este estudio hubo una tendencia, aunque no significativa, hacia una menor incidencia y severidad de disfunción del VD en el grupo de MI. Este estudio, como otros muchos, vuelve a asociar abordaje MI con menor sangrado y estancia hospitalaria, pero a mi entender, no acaba de responder a la pregunta más importante de si la función del VD (tanto postquirúrgica como a largo plazo) mejora gracias a preservación pericárdica/esternal del abordaje MI.
Los resultados de este estudio deben ser tomados con cautela. Es bien sabido que la validez del análisis de propensiones es altamente dependiente de la apropiada elección de las variables medidas incluidas en el algoritmo. Una debilidad de este trabajo fue que los pacientes que requirieron un procedimiento valvular concomitante no fueron incluidos y el tiempo de circulación extracorpórea de uno de los centros no se recogió. No tenemos información sobre el control del dolor, lo cual es algo casi imprescindible al valorar resultados que involucran diferentes abordajes quirúrgicos, sobre todo si se incluye uno por toracotomía. Por otro lado, los autores perdieron la oportunidad de hacer una valoración más minuciosa de la función del VD. Además, antes del emparejamiento, el grupo de MI tenía una puntuación de INTERMACS mayor y una mayor incidencia de implantes de AV sin bomba, lo que sugiere un menor riesgo quirúrgico. Por último, la mayoría de casos fueron realizados únicamente por dos cirujanos con amplia experiencia en abordaje MI, por lo que la generalización de los hallazgos de este estudio no es del todo cierta. Aún así, es un estudio que valdrá de referencia para los venideros estudios prospectivos en este campo.
REFERENCIA:
Jawad K, Sipahi F, Koziarz A, Huhn S, Kalampokas N, Albert A, et al. Less-invasive ventricular assist device implantation: A multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Dec;164(6):1910-1918.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.12.043.
