El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de la válvula mitral en presencia de calcificación del anillo mitral (MAC) conlleva un mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y general. Hasta hace unos años, a estos pacientes no se les ofrecían opciones quirúrgicas debido a su considerado riesgo prohibitivamente elevado. Sin embargo, en la última década se han descrito diversas técnicas quirúrgicas y transcatéter utilizando prótesis valvular balón-expandibles (VBE) para tratar la enfermedad mitral con MAC grave. A pesar de ello, las series de casos son limitadas y los resultados aún se asocian con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad operatoria.
En este artículo se presenta la experiencia de dos hospitales de Virginia (EEUU) en la implantación quirúrgica abierta de una VBE (VBE-in-MAC transatrial) como enfoque alternativo en pacientes con MAC grave. El procedimiento de implantación de la VBE se llevó a cabo mediante visión directa a través de la aurícula izquierda, utilizando una esternotomía media o un abordaje mínimamente invasivo. Se realizó la resección de la porción media del velo anterior y, en casos de alto riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), se llevó a cabo una miectomía septal por abordaje transmitral. El objetivo principal fue evaluar el éxito técnico según los criterios del Consorcio de Investigación Académica de la Válvula Mitral; los objetivos secundarios incluyeron la mortalidad a los 30 días y al año. Durante el período comprendido entre octubre de 2015 y octubre de 2020, un total de 51 pacientes de estas dos instituciones se sometieron a la implantación de VBE en casos de MAC (edad media: 73,9 años; 60,8% mujeres; riesgo de mortalidad predicho según el STS score: 6,8%). El éxito técnico se alcanzó en el 94,1% de los casos (48/51). La mortalidad a los 30 días y al año fue del 13,7% (7/51) y del 33,3% (15/45), respectivamente. En cuanto a los accidentes cerebrovasculares, la tasa fue del 3,9% (2/51) a los 30 días y del 4,4% (2/45) al año, respectivamente.
La implantación quirúrgica de una VBE en la posición mitral representa una opción de tratamiento para pacientes con enfermedad de la válvula mitral complicada por MAC grave, quienes presentan un alto riesgo quirúrgico para la cirugía abierta tradicional y/o un riesgo elevado de obstrucción del TSVI en el tratamiento percutáneo.
COMENTARIO:
Los resultados principales de este estudio se resumen de la siguiente manera: (1) la VBE-in-MAC transatrial se puede realizar con un éxito técnico elevado (94%) mostrando una baja incidencia de obstrucción del TSVI y fuga paravalvular, y (2) la mortalidad a los 30 días fue del 13,7% y al año fue del 33,3%. Este estudio representa hasta la fecha la serie más amplia publicada de VBE-in-MAC, y posiciona a esta técnica como una valiosa alternativa al tratamiento quirúrgico convencional y al tratamiento puramente percutáneo, especialmente en casos con un alto riesgo de obstrucción del TSVI y embolización.
Con el enfoque quirúrgico tradicional, las opciones se limitaban a realizar modificaciones del implante valvular. Estas comprendían el implante heterotópico y ortotópico. En el primer caso, la prótesis mitral era anclada sobre tejido sin calcificación, frecuentemente la aurícula izquierda, procediéndose a una ventricularización de parte de la misma que frecuentemente incluía la orejuela izquierda, que debía ser ligada. En el caso del implante en el propio anillo nativo (ortotópico) exigía realizar una resección limitada del tejido calcificado cuando era posible, o una decalcificación completa del anillo mitral con o sin el sellado del mismo mediante la adición de un parche de pericardio. Posteriormente, debería conseguirse una adecuada estanqueidad de la línea de sutura. En ambos casos, esta técnica siempre representaba un desafío desde el punto de vista técnico. Se ha observado que estas técnicas están asociadas a un alto porcentaje de rotura del surco auriculoventricular, daño a la arteria circunfleja y tiempos prolongados de isquemia, lo cual aumenta en última instancia la mortalidad, que se estima entre el 9% y el 24%. Además, la cirugía convencional en estos pacientes también se asocia con el implante de prótesis de menor tamaño, frecuentemente mecánica, y un mayor riesgo de fugas paravalvulares.
Ya desde los trabajos pioneros de Guerrero et al. con las primeras prótesis percutáneas implantadas en MAC (valve-in-MAC transeptal o transapical), se objetivó que una de las mayores limitaciones era la dificultad de crear un sellado estable sin fugas paravalvulares, junto a la limitación de los tamaños anulares que podían ser tratados. Los otros grandes inconvenientes eran la alta probabilidad de obstrucción del TSVI al no poder realizar la resección del velo anterior mitral, y el riesgo de migración de la prótesis. La mortalidad al año con este procedimiento se sitúa en torno al 50% al año, siendo la obstrucción del TSVI el predictor independiente de mal pronóstico más potente.
El enfoque transatrial de implantación de VBE-in-MAC descrito en este artículo presenta varias ventajas potenciales en comparación con la cirugía convencional o la implantación transeptal o transapical de valve-in-MAC:
- Evita la necesidad de desbridamiento anular, lo que reduce el riesgo de rotura del surco y daño a la arteria circunfleja.
- La visualización directa de la liberación de la prótesis y la verificación manual de su estabilización, junto con puntos de sutura adicionales en el tejido auricular o los velos calcificados, que anclan los struts y reducen el riesgo de migración de la prótesis y la probabilidad de fugas paravalvulares. A este efecto, estos y otros autores sugieren la adición de bandas de teflón en torno al espacio que ocupará la prótesis balón-expandible para rellenar los espacios irregurales y recibirla cuando se expanda, mejorando tanto su anclaje como el sellado periprotésico.
- Se previene la obstrucción del TSVI de dos formas: mediante la escisión del velo anterior en todos los casos y mediante una miectomía septal profiláctica en aquellos casos con un área predicha del TSVI pequeña.
- El abordaje transatrial permite la realización de cirugía concomitante, como cirugía valvular aórtica o tricuspídea, cirugía coronaria u otros tipos de cirugía.
En cuanto al análisis de los resultados de este procedimiento, el tiempo medio de clampaje fue de más de dos horas (128 min.), posiblemente porque a más de la mitad de los pacientes se les realizó cirugía concomitante, lo que pudo contribuir a la mortalidad nada baja a los 30 días del 13,7% y al año del 33,3%, resultados similares a los publicados por otros grupos previamente, realizando la misma intervención. A su vez, estos resultados son ligeramente mejores que los reportados con la técnica percutánea valve-in-MAC con abordaje transapical o transeptal, con una mortalidad a los 30 días del 20% y al año del 40%. Por lo tanto, ninguna técnica ofrece a día de hoy una morbilidad baja ni parece haber una técnica claramente superior a la otra, por lo que la elección de una u otra debe ser individualizada en función de las características del paciente y de las preferencias del cirujano.
Las principales limitaciones de este estudio se derivan de su naturaleza retrospectiva. Además, la ausencia de un grupo control limita nuestra capacidad para realizar comparaciones, y el tamaño de la muestra es reducido. También debemos tener precaución al interpretar los resultados a un año, debido a la elevada tasa de pérdida de datos ecocardiográficos durante el seguimiento. Será necesario esperar a los resultados del estudio SITRAL (Implantación Quirúrgica de Válvula Transcatéter en Calcificación Anular Mitral Nativa), actualmente en curso, para obtener más información sobre los casos en los que un enfoque híbrido, como el descrito aquí, podría ser más beneficioso.
Por último, es importante destacar la relevancia del estudio de imagen preoperatorio y la correcta técnica quirúrgica para lograr el éxito de este procedimiento. Ambos aspectos se abordan detalladamente en la metodología de este estudio. La evaluación preoperatoria requiere al menos un estudio de ecocardiografía transtorácica y transesofágica y, lo más importante, la realización de una tomografía computarizada 4D para la reconstrucción de la válvula mitral, el cálculo del nuevo tamaño del TSVI y la planificación de la estrategia quirúrgica óptima. De esta forma, la realización de valve-in-MAC transcatéter suele exigir la calcificación casi circunferencial de la válvula (al menos 3/4 partes de su circunferencia), pudiendo el abordaje transatrial tratar casos con grados de calcificación menos extensa (frecuentemente circunscrita al velo posterior, 2/3 partes de la circunferencia). Este factor junto con otros como el riesgo de obstrucción del TSVI, hacen de las pruebas de imagen la piedra angular para una adecuada asignación a uno u otro abordaje.
En cuanto a la técnica quirúrgica, se describe paso a paso el procedimiento con valiosos consejos, que se pueden resumir cronológicamente de la siguiente manera: resección parcial del velo anterior mitral, miomectomía septal en casos con alta probabilidad de obstrucción del TSVI, implantación de una tira de teflón fijada con al menos 3 puntos de sutura, desde la cara ventricular a la auricular en los trígonos y a nivel de P2, y en áreas con menos calcificación anular. Se realiza la medición del anillo mitral con el balón, se procede al crimpaje de la válvula seleccionada y su colocación en posición invertida en el sistema de liberación, se coloca en el anillo en una posición ligeramente más auricular gracias al anillo de teflón creado y con los pivotes de la comisura orientados hacia los trígonos (lo que interfiere menos en el TSVI). A continuación, se realiza un baloneo gradual con la liberación de la prótesis. Por último, utilizando los mismos puntos de sutura de fijación de la tira de teflón, se pasan por el faldón de sellado de la prótesis y se anudan con el dispositivo Cor-Knot®.
La sustitución valvular mitral quirúrgica en un paciente con MAC representa un reto quirúrgico para cualquier cirujano. El advenimiento de las prótesis percutáneas no sólo ha cambiado por completo el escenario de la patología estructural cardíaca. En pacientes de muy alto riesgo con una anatomía favorable (calcificación anular muy circular, área valvular y TSVI suficiente para el implante de una prótesis que no deje gradientes elevados ni obstruya el TSVI), un procedimiento valve-in-MAC transcatéter es una opción real, pero con una elevada morbimortalidad. El procedimiento híbrido que se describe en este artículo (VBE-in-MAC transatrial) puede suponer ser la alternativa quirúrgica más reproducible hoy en día por las ventajas claras de disminución del riesgo de obstrucción del TSVI, de la probabilidad de fugas paravalvulares significativas y de la embolización de la prótesis. Aunque sigue siendo una opción de alto riesgo, este procedimiento híbrido supone un gran progreso en la solución del tratamiento quirúrgico de los pacientes con MAC.
REFERENCIA:
Smith RL, Hamandi M, Ailawadi G, George TJ, Mack MJ, DiMaio JM, et.al.; BEV-in-MAC Collaborative. Surgical implantation of balloon-expandable heart valves for the treatment of mitral annular calcification. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jul;166(1):62-70. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.08.047.
