La fibrilación auricular (FA) es una complicación ya conocida de la cirugía cardíaca, con una incidencia que varía mucho según series y centros. Se sabe, que su incidencia varía según el tipo de cirugía, siendo más alta en el recambio valvular aórtico (RVA) que en otras intervenciones. No obstante, diferentes interrogantes permanecen abiertos sobre su implicación pronóstica a medio y largo plazo.
El objetivo principal de este trabajo, realizado por Björn et al., es ofrecer evidencia sobre la recurrencia de fibrilación auricular durante el seguimiento del postoperatorio y las complicaciones relacionadas con la fibrilación auricular de nueva aparición (FANA) tras la intervención en el mismo ingreso. Para ello, se analiza una cohorte retrospectiva de 1073 pacientes sometidos a RVA reclutados en cuatro hospitales de Finlandia. Tras la exclusión de los pacientes con historia de FA preoperatoria, se incluyen finalmente en el estudio 529 pacientes tratados con prótesis biológica y 253 con prótesis mecánica. La mediana de seguimiento fue 5,4 años. 333 pacientes (42,6%) presentaron FANA durante el ingreso hospitalario y 250 (32%) FA tras haber sido dado de alta. De los individuos tratados con prótesis mecánica, 64 (25,4%) FANA en el ingreso y 74 (29,2%) FA tras el alta, mientras en aquellos tratados con bioprótesis, 269 (50,9%) pacientes presentaron FANA durante el ingreso y 176 (33,3%) en su seguimiento tras el alta hospitalaria. Los pacientes con FANA durante la estancia hospitalaria tuvieron más riesgo de FA durante su seguimiento en la cohorte combinada (HR = 3,68; p <0,001) y también en ambas cohortes por separado. Los pacientes intervenidos, tanto con prótesis mecánica (HR = 2,05; p = 0,025) como con bioprótesis (HR = 1,63; p = 0,004), presentaron riesgo de muerte más alto durante el seguimiento.
Se concluye, por tanto, que la FANA durante el ingreso hospitalario está asociado con un riesgo de 2 a 4 veces más alto de FA durante el seguimiento y un riesgo 1,6 a 2 veces más alto de mortalidad por cualquier causa tras el recambio valvular aórtico.
COMENTARIO
La cirugía de RVA sigue siendo de las cirugías cardíacas más realizadas en los centros de Occidente, y la FA, una de las complicaciones más habituales con las que tiene que lidiar el cirujano cardíaco durante el postoperatorio inmediato. El presente trabajo arroja evidencia, no solo de la incidencia de esta relevante complicación postquirúrgica, sino también del papel pronóstico de la misma a largo plazo.
Como limitaciones reconocidas por los propios autores, se señala el carácter retrospectivo del estudio y el hecho de que el diagnóstico de FA se realizara únicamente con electrocardiograma (ECG) en las consultas durante el seguimiento y en el hallazgo de ECG de pacientes sintomáticos por la propia arritmia u otras causas. Esto último es importante, ya que es posible que un número considerable de FA paroxísticas (sin clínica acompañante para el enfermo), hayan escapado al diagnóstico una vez dada el alta hospitalaria. Por otro lado, se puede echar en falta la (recogida más pormenorizada de variables). Un conocimiento más exhaustivo de qué variables intraoperatorias pudiesen condicionar la predisposición de presentar FANA podría tener un gran impacto en la prevención de esta complicación. Por ejemplo, ¿podría ser diferente la incidencia del evento arrítmico en función de la prótesis empleada? Es conocida la menor tasa de FA tras TAVI en comparación a RVA, por ello, sería interesante conocer si en la cohorte de bioprótesis se emplearon prótesis sin sutura que condicionan menos manipulación del campo quirúrgico, y si su uso se asoció a incidencia distinta de FA. Del mismo modo, en la actualidad el RVA se puede plantear con distintos abordajes quirúrgicos (esternotomía media convencional, miniesternotomía superior, minitoracotomía); saber si el abordaje para la intervención pudiese tener un papel en el desarrollo de FA postoperatoria sería enormemente relevante, en especial en aquellos pacientes con factores que pudiesen predisponer a la arritmia.
Merece especial atención la diferencia de mortalidad por cualquier causa durante el seguimiento en los pacientes que presentan FANA en ambos grupos. La cohorte de pacientes tratados con bioprótesis presenta una mortalidad más alta que la de pacientes tratados con prótesis mecánicas. No obstante, dentro de la cohorte de intervenidos con prótesis mecánica, las curvas de mortalidad entre aquellos que presentaron FANA y los No-FANA están más separada que en la cohorte de intervenidos con bioprótesis. Esto invita a la reflexión de si la fibrilación auricular de nueva aparición es una complicación que aparece durante el postoperatorio, y que su desarrollo influye en la evolución a medio y largo plazo hasta el punto de influir en la mortalidad, o bien, si se trata de un evento que sufren aquellos enfermos con mayor fragilidad y comorbilidades, lo cual adquiriría un valor pronóstico para identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad durante el seguimiento.
El mensaje central de este artículo con una población de estudio amplia y un análisis estadístico adecuadamente desarrollado, es que la FANA tras RVA predispone a la FA durante el seguimiento y a una mayor mortalidad a largo plazo. Sería conveniente que los futuros trabajos se enfocasen un poco más en identificar aquellas variables perioperatorias que pudiesen disminuir la incidencia de FA postoperatoria, con el propósito final de reducir la mortalidad a medio y largo plazo de la cirugía de RVA.
REFERENCIA
Björn R, Nissinen M, Lehto J, Malmberg M, Yannopoulos F, Airaksinen KEJ, et al. Late incidence and recurrence of new-onset atrial fibrillation after isolated surgical aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Dec;164(6):1833-1843.e4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.03.101.
