La cirugía cardiaca es una excelente herramienta para el tratamiento de múltiples cardiopatías, bien sean de etiología congénita o adquirida de cualquier tipo. Dado el amplio abanico de patologías que engloba, las técnicas quirúrgicas disponibles también son muy diversas. A lo largo de la evolución de la especialidad, estas técnicas se han ido perfeccionando, siendo a día de hoy procedimientos con baja tasa de complicaciones graves. No obstante, y de forma inevitable, en todos los procedimientos de cirugía cardiaca se produce un daño miocárdico secundario.
Las causas para este daño miocárdico postquirúrgico son, habitualmente, una miscelánea derivada de las diferentes agresiones que sufre el corazón durante el acto quirúrgico: la manipulación directa que incluye la canulación y los abordajes, técnicas de ablación y desfibrilación; inflamación; paro cardiopléjico con el consiguiente daño de hipoxia-reperfusión; daño metabólico, etc. La forma más común de infarto de miocardio perioperatorio (IMP) es el desarrollado en el perioperatorio de cirugía de bypass coronario, generalmente en relación con la oclusión de alguno de los injertos, siendo responsable de aproximadamente dos tercios de los IMPs. Otras formas frecuentes son la aparición de nuevas lesiones coronarias en los lechos nativos motivadas por el daño coronario durante la cirugía o la distorsión de placas de ateroma/stents ya existentes, así como el espasmo coronario.
Uno de los métodos inmediatos, y probablemente el más utilizado, para diagnosticar el IMP es la determinación de marcadores analíticos de daño miocárdico (troponinemia o niveles séricos de creatinquinasa) en las primeras horas o días tras la intervención. Se trata de parámetros muy sensibles pero poco específicos, ya que pueden elevarse de forma notable en cualquier agresión al corazón, no necesariamente de causa isquémica. Hasta la fecha, no existía consenso acerca del punto de corte de estos biomarcadores que se debe considerar como diagnóstico de IMP. Por ello, existe una gran disparidad en los resultados y la interpretación de los mismos en los diferentes grupos de trabajo que evalúan el IMP. En esta revisión, los autores han rastreado la literatura buscando la evidencia disponible en la actualidad, comparando las diferentes definiciones de IMP, así como el pronóstico de cada grupo de pacientes según la definición utilizada.
El grupo de trabajo se constituyó de diferentes especialistas en el terreno (cirujanos cardiacos, cardiólogos clínicos e intervencionistas, anestesistas, epidemiólogos y bioestadísticos), todos ellos libres de conflictos de interés. Se realizó una revisión bibliográfica sistemática, haciendo hincapié en aquellos trabajos más recientes y con mayor peso científico (estudios aleatorizados o prospectivos, fundamentalmente). Únicamente se incluyeron publicaciones en lengua inglesa. Los datos extraídos de cada trabajo se recogieron en tablas detalladas, resumiendo el año del estudio, el tamaño muestral, los criterios utilizados para definir IMP y sus resultados, entre otros.
Habitualmente, el umbral de elevación de troponinemia que se utiliza para el diagnóstico de IMP ronda entre 10 y 35 veces el límite superior de la normalidad (LSN). A esto se asocian otros datos de las pruebas complementarias que apoyan la presencia de isquemia miocárdica, como alteraciones del electrocardiograma de nueva aparición, disfunción ventricular segmentaria en la ecocardiografía de nueva aparición y/o hallazgos patológicos compatibles en la angiografía coronaria invasiva o no invasiva. Sin embargo, se ha constatado que una gran proporción de pacientes con elevación de biomarcadores por encima de estos puntos de corte no presentan signos de hipoperfusión o necrosis en la resonancia magnética, ni tampoco un aumento de mortalidad con respecto a los pacientes control. Por tanto, en la presente revisión se propone establecer un umbral mayor de biomarcadores para el diagnóstico de IMP.
La conclusión final de este consenso es que la elevación de biomarcadores únicamente tiene impacto pronóstico, y por tanto debe considerarse para el diagnóstico de IMP, cuando se asocia a los signos adicionales de isquemia previamente mencionados o cuando la elevación es muy marcada, independientemente de los hallazgos acompañantes. Por ello, se ha elaborado un algoritmo gráfico de fácil comprensión y uso, utilizando como base la determinación de biomarcadores en el periodo postoperatorio inmediato y tras 24 horas de la cirugía. Así, sólo se consideraría IMP cuando el valor de troponinemia sea superior a 35 veces el LSN y se acompañe de signos de isquemia adicionales, o en caso de evidenciar valores de troponinemia superiores a 500 veces el LSN, sin necesidad de otras pruebas complementarias. El resto de escenarios (troponinemia <35xLSN y troponinemia 35-500xLSN, en ausencia de otros signos de isquemia), serán definidos como elevación de biomarcadores perioperatoria y daño miocárdico perioperatorio, respectivamente. El mismo algoritmo se puede utilizar para los niveles séricos de creatinquinasa, siendo los puntos de corte 10xLSN y 20xLSN.
COMENTARIO:
Definir con certeza el infarto perioperatorio no es una tarea sencilla, y mucho menos lo es establecer unos criterios diagnósticos firmes. En la cuarta y última definición internacional del infarto de miocardio fue definido el infarto de miocardio relacionado con cirugía cardiaca (tipo 5) como aquel con resultado de troponinemia >10xLSN persistentes 48 horas tras la intervención, siempre que esta alteración se acompañe de cambios electrocardiográficos, ecocardiográficos o con evidencia en la angiografía de lesiones que comprometan el flujo coronario. Este trabajo revisita este concepto y parece profundizar en él, definiendo dos conceptos de elevación de biomarcadores perioperatoria y de daño miocárdico, hasta entonces no definidos.
De esta forma, en una situación de agresión directa al corazón como es una intervención quirúrgica sobre el mismo, es lógico suponer un grado de daño miocárdico “normal” en todos los pacientes. Además de los múltiples mecanismos de daño directo, existen otros muchos factores confusores en el escenario intra y postquirúrgico (bradi o taquiarritmias, anemia, insuficiencia respiratoria, labilidad hemodinámica…), siendo todos ellos posibles precipitantes de disbalance oferta-demanda miocárdica y, por tanto, pudiendo causar infartos de tipo 2. Asimismo, debe considerarse en la valoración de los niveles de troponinemia, su aclaramiento renal.
En relación con lo anterior, es lógico pensar que la elevación de biomarcadores que plantean el diagnóstico de infarto debe ser mayor en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca que en aquellos no operados. No obstante, hasta la fecha no se había definido un umbral homogéneo para su correcto diagnóstico, fijando de forma arbitraria elevaciones de troponinas por encima de x10 o x35 el LSN, según los documentos que se consultasen. Revisando la evidencia disponible, se sabe que este umbral es muy sensible pero poco específico para el diagnóstico de IMP, y lo que es más importante, no tiene una clara implicación pronóstica para los pacientes en cuestión.
Es por ello que este documento de consenso busca unificar unos criterios únicos para definir el IMP, fijando puntos de corte notablemente más elevados en cuanto a los biomarcadores y distinguiendo infarto de daño perioperatorio de nuevas categorías de daño miocárdico. Con ello, buscan reclasificar a aquellos pacientes que se encuentran verdaderamente en riesgo de tener peor pronóstico, y que pueden potencialmente beneficiarse de otras actuaciones médicas o quirúrgicas.
El principal punto fuerte de este documento es la revisión exhaustiva de un gran número de estudios, con tamaños muestrales muy elevados, que permiten extraer y comparar resultados. Con ello, se han buscado puntos de corte pronósticos para definir correctamente el IMP, basándose en la determinación del nivel plasmático de biomarcadores y apoyándose en los hallazgos de otros estudios complementarios.
Como principal punto débil, en este documento se plantea un algoritmo aplicable a todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. No obstante, también es conocido que existe una amplia variabilidad en la elevación de biomarcadores y en el riesgo de IMP en función de la técnica quirúrgica, el nivel de urgencia, la situación clínica y comorbilidades asociadas del paciente. Por tanto, cuesta creer que un único algoritmo pueda discriminar adecuadamente a los pacientes con y sin IMP en todos los escenarios. Lo ideal, aunque imposible en la práctica, sería la elaboración de algoritmos ajustados a cada perfil de paciente y técnica quirúrgica.
En el documento se hace mención a la controversia de si se debe o no incluir el IMP como parte de los eventos adversos considerados en los resultados de los estudios de revascularización miocárdica. La lógica llama a pensar que sí debe incluirse, ya que se trata de una complicación inherente al procedimiento y que plantea implicaciones pronósticas para los pacientes operados. De este modo, excluirlo conllevaría el riesgo de sobreestimar el beneficio de la intervención, especialmente en aquellos estudios en los que se comparen los resultados de la cirugía cardiaca con otros métodos menos invasivos o no invasivos. No obstante, la falta de evidencia y de una definición de IMP adecuada hasta la fecha ha llevado a un alto nivel de confusión, con incidencias de IMP muy variables entre los diferentes estudios, permitiendo extraer conclusiones muy pobres sobre el riesgo real del mismo. Es por ello, y ésta es la conclusión más importante de este trabajo, que es de vital importancia la validación universal de una única definición de IMP de ahora en adelante, así como determinar el impacto pronóstico de las nuevas categorías intermedias de elevación de biomarcadores y daño miocárdico perioperatorios.
REFERENCIA:
Gaudino M, Flather M, Capodanno D, Milojevic M, Bhatt DL, Biondi Zoccai G, et al. European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) expert consensus statement on perioperative myocardial infarction after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Feb 1;65(2):ezad415. doi: 10.1093/ejcts/ezad415. PMID: 38420786.
