El debate sobre la estrategia óptima de revascularización para pacientes con coronariopatía compleja, como la enfermedad de tronco principal izquierdo (TCI) o enfermedad de 3 vasos, continúa. Factores clínicos y anatómicos, como la edad, la diabetes y la complejidad anatómica según la puntuación SYNTAX, se han identificado como clave para elegir entre el intervencionismo coronaria percutáneo (ICP) o la cirugía de revascularización miocárdica o bypass coronario (BPC). Sin embargo, la salud general del paciente, que refleja su fragilidad física y mental, podría ser un factor importante en los resultados de estos tratamientos. Evaluar la salud física y mental previa al procedimiento permite una evaluación completa de la tolerancia del paciente a procedimientos invasivos y tratamientos posteriores, incluida la rehabilitación. Estudios previos han demostrado que las limitaciones físicas o el deterioro de la salud mental se asocian con un pronóstico más desfavorable en pacientes con enfermedad coronaria, incluidos aquellos sometidos a ICP o BPC. Sin embargo, no hay datos que describan el efecto de la salud física o mental previa al procedimiento en los resultados de BPC frente a ICP a largo plazo.

El objetivo de este subestudio del estudio SYNTAXES (Supervivencia Extendida de SYNTAX) fue examinar la relación entre la salud física y mental informada por el paciente y la mortalidad por todas las causas a los 10 años después de someterse a ICP o BPC en pacientes con enfermedad de TCI o enfermedad de 3 vasos. Se buscó evaluar la interacción entre la salud física y mental previa al procedimiento y los efectos del tratamiento de ICP frente a BPC. Para ello se estratificó a los pacientes por terciles de las puntuaciones del componente sumario físico (PCS) o la mental (MCS) derivadas del validado Cuestionario de Salud Short Form 36 (SF-36) previa al procedimiento, donde puntuaciones más altas de PCS y MCS representan una mejor salud física y mental, respectivamente. El objetivo primario fue la muerte por cualquier causa a los 10 años.

Un total de 1656 pacientes con datos del Cuestionario de Salud SF-36 previa al procedimiento se incluyeron en el presente estudio. Tanto un PCS más alto como un MCS más alto se asociaron de manera independiente con una menor mortalidad a los 10 años (aumento de 10 puntos en PCS, hazard ratio [HR] ajustada de 0,84, p = 0,021; aumento de 10 puntos en MCS, HR ajustada de 0,85, p = 0,005). Se observó un beneficio significativo en la supervivencia con BPC en comparación con IPC en los terciles más altos de PCS (>45,5) y MCS (>52,3) con interacciones significativas de tratamiento por subgrupo (PCS, p de interacción = 0,033; MCS, p de interacción = 0,015). En pacientes con PCS alto (>45,5) y MCS alto (>52,3), la mortalidad a los 10 años fue significativamente mayor con ICP en comparación con BPC (30,5% versus 12,2%; HR de 2,87, p = 0,001), mientras que entre aquellos con PCS bajo (≤45,5) o MCS bajo (≤52,3), no hubo diferencias significativas en la mortalidad a los 10 años entre ICPy BPC, lo que resultó en una interacción significativa de tratamiento por subgrupo (p de interacción = 0,002).

Con estos resultados, los autores concluyen que entre los pacientes con enfermedad coronaria de TCI o de 3 vasos, el estado de salud física y mental informado por los pacientes antes del procedimiento se asoció de manera sólida con la mortalidad a largo plazo y modificó los efectos relativos del tratamiento de ICP versus BPC. Los pacientes con la mejor salud física y mental tuvieron una mejor supervivencia a los 10 años con BPC en comparación con ICP. La evaluación de la salud física y mental informada por el propio paciente es importante al seleccionar la estrategia de revascularización óptima.

COMENTARIO:

En el año 2005, el ensayo SYNTAX se llevó a cabo en 17 países de Europa y Estados Unidos, donde asignaron de manera aleatoria a 1.800 pacientes con enfermedad de tres vasos o enfermedad TCI para someterse a BPC o a ICP utilizando stents con liberación de paclitaxel. En un informe posterior de SYNTAXES en 2019, se publicaron los resultados de supervivencia a 10 años de todos los pacientes para quienes se disponía de información vital a largo plazo, que incluyó al 93% de los pacientes que se sometieron a ICP y al 95% de los pacientes que se sometieron a BPC. Cabe destacar que el ensayo SYNTAX incorporó un componente de calidad de vida en su diseño, realizando evaluaciones tanto antes como después del procedimiento mediante el Cuestionario de Salud SF-36, lo que permitió llevar a cabo el estudio que estamos revisando hoy.

El estudio destacó que los beneficios del BPC sobre el ICP fueron más pronunciados en pacientes con un mejor estado físico y mental al inicio del estudio, especialmente entre aquellos en el tercil superior de puntuación en ambas áreas. Además, se observó un mayor beneficio en la supervivencia a 10 años con BPC en pacientes que tenían un alto funcionamiento físico y mental al mismo tiempo, con una supervivencia casi tres veces mayor que el ICP.

Lo más notable y disruptivo del estudio es que el beneficio de supervivencia del BPC en pacientes con un buen estado físico y mental es totalmente independiente de la puntuación SYNTAX. En otras palabras, la elección del BPC en estos pacientes estaría respaldada incluso cuando no presenten una enfermedad coronaria compleja de tres vasos. Estos hallazgos sugieren que la evaluación previa al procedimiento del estado físico y mental de los pacientes que se someterán a una revascularización podría ser una herramienta valiosa para un enfoque personalizado en la revascularización del miocardio, un aspecto que no se había considerado en un ensayo de esta envergadura.

En el contexto actual de la medicina personalizada, resulta sorprendente que no se haya tenido acceso a esta información anteriormente, dado que los datos estaban disponibles. Es ampliamente reconocido que la cirugía de BPC es un procedimiento invasivo y que los pacientes deben ser capaces de tolerar su impacto y participar activamente en su recuperación para beneficiarse de ella. Como resultado, en general, no se recomendaba el BPC para pacientes con una esperanza de vida inferior a 5 años. Esto se basaba en gran medida en los beneficios de supervivencia a largo plazo del BPC sobre el IPC, que se hacían evidentes después de 2 a 3 años en casos de enfermedad de tres vasos. Además, se tenía en cuenta la considerable invasividad del BPC, que, según estudios recientes, puede requerir aproximadamente casi un año para una recuperación completa.

Los resultados de este estudio ofrecen una nueva perspectiva valiosa que hasta ahora no se había considerado. En el pasado, podría haber habido una tendencia a ofrecer el ICP a pacientes jóvenes o activos con enfermedad coronaria multivaso o de TCI como una solución sencilla para minimizar las interrupciones en su calidad de vida. Sin embargo, este estudio sugiere que tal enfoque puede no ser la mejor opción, ya que los pacientes con un buen estado físico y mental obtienen más beneficios individuales del BPC de lo que se creía anteriormente. Por otro lado, el BPC no debería considerarse para pacientes con un bajo rendimiento físico o mental, especialmente cuando existen alternativas como el IPC o una terapia médica óptima.

El estudio SYNTAXES presenta limitaciones significativas que deben tenerse en cuenta. En primer lugar, los pacientes sometidos a cirugía recibieron una terapia médica dirigida según las pautas óptimas significativamente menor (por ejemplo, más de una cuarta parte de los pacientes sometidos a BPC no estaban en terapia con estatinas). En segundo lugar, no tenemos información sobre los pacientes que cambiaron de ICP a BPC a lo largo del tiempo, lo que podría haber influido en los resultados. Además, se produjo una pérdida considerable de pacientes durante el seguimiento, que representó el 7% de los pacientes en el grupo de ICP y el 5% en el grupo de BPC, lo que podría haber introducido sesgos. En total, el 13% de los pacientes del ensayo SYNTAX no contribuyó con información al presente estudio, lo que limita la generalización de los hallazgos. Por último, falta información sobre las causas tardías de muerte o eventos cardíacos adversos importantes, lo que podría haber arrojado luz adicional sobre los resultados.

Existen limitaciones más subjetivas relacionadas con el avance de las técnicas médicas. Es posible que la tecnología utilizada en el ICP haya mejorado desde la realización del ensayo SYNTAX, lo que podría influir en la aplicabilidad de los resultados obtenidos en ese contexto. Además, es importante destacar que los resultados del BPC también han mejorado en estudios recientes, con tasas de eventos adversos aproximadamente la mitad de las observadas en ensayos como EXCEL, NOBLE y FAME 3 en comparación con los ensayos SYNTAX y FREEDOM.

Una cuestión de gran relevancia que se plantea a raíz de los resultados de este estudio es si es necesario emplear herramientas objetivas para medir el rendimiento físico y mental al inicio del proceso, o si los pacientes con un alto funcionamiento que probablemente obtengan mayores beneficios del BPC pueden ser evaluados de manera más sencilla a través de la simple impresión clínica.

En resumen, este artículo aporta una perspectiva novedosa y práctica al campo de la revascularización miocárdica, abriendo las puertas a la medicina personalizada en el contexto de la cirugía coronaria. En los pacientes que presentan un buen estado físico y mental antes de la revascularización se encuentran argumentos sólidos a favor de la cirugía de revascularización miocárdica, incluso sin importar en gran medida la severidad según la escala SYNTAX. Por otro lado, se refuerza la idea de que las opciones de ICP o la terapia médica pueden ser preferibles para aquellos pacientes con un deterioro en su funcionamiento físico y mental.

En definitiva, este estudio nos invita a considerar más detenidamente el estado de salud integral de los pacientes al tomar decisiones sobre revascularización, ofreciendo un enfoque más personalizado en el tratamiento de la enfermedad coronaria.

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