El implante de marcapasos permanente después de cirugía cardiaca es una complicación que tiene relativa frecuencia, aunque es variable según pacientes, medios y procedimientos. Su incidencia ha ido en incremento a nivel mundial durante la década pasada, particularmente relacionado con el reemplazo valvular transcatéter, la ablación quirúrgica de fibrilación auricular, y la reparación valvular tricúspide durante la cirugía valvular mitral.
Por tal motivo, los autores buscaron como objetivo del estudio investigar el efecto a largo plazo del implante de marcapasos permanente en la supervivencia tras cirugía cardiaca. Para ello realizaron una búsqueda sistemática en bases de datos, siendo los estudios recopilados hasta octubre del 2023, incluyendo tanto aleatorizados como observacionales, con al menos 6 meses de seguimiento. Se exigió que en dichos trabajos se hubieran excluido pacientes portadores de marcapasos preoperatorios, marcapasos en pacientes en lista de espera de trasplante cardiaco o secundariamente a cirugía cardiaca congénita; con el objetivo de homogeneizar la población. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento, y el objetivo secundario fue la rehospitalización por insuficiencia cardiaca, ya que en trabajos previos se ha relacionado con los efectos deletéreos de la estimulación cardiaca de ventrículo derecho.
De 2.941 artículos, 137 fueron considerados relevantes y 28 artículos publicados entre 1998 y 2023 cumplían criterios de inclusión. Para el objetivo primario 183.555 pacientes fueron incluidos (que requirieron marcapasos permanente: 6.298; sin marcapasos permanente: 177.257). Para el objetivo secundario, 57.071 pacientes fueron incluidos (que requirieron un marcapasos permanente: 1.925; sin marcapasos permanente: 55.146).
8 estudios evaluaron el efecto de implante de marcapasos definitivo en el reemplazo valvular aórtico quirúrgico, 6 estudios evaluaron dicho efecto en la cirugía de válvula mitral. La media de seguimiento fue 79,7 meses, la edad promedio de 67,4 años y el 37,3% correspondió a mujeres. Dentro de los hallazgos preoperatorios, 30,4% tenían fibrilación auricular siendo más común en pacientes sometidos a cirugía de válvula mitral, con puntuación media en la escala STS-PROM de 2,63% y fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio de 52,1%. La incidencia global de implante de marcapasos permanente fue de 3,4%, siendo la indicación más común el bloqueo aurículo-ventricular (AV) seguido de la disfunción del nodo sinusal. El tiempo promedio entre el implante del marcapasos permanente y la cirugía índice fue de entre 6 y 15 días.
Dentro de los resultados a largo plazo, el implante definitivo de marcapasos permanente se asoció a mayor mortalidad durante el seguimiento (HR = 1,22; 95% CI = 1,08-1,38; p < 0,01). Cuando la inclusión se restringió a estudios con cirugía valvular aórtica, el exceso de mortalidad a largo plazo asociado al implante de marcapasos persistió (HR = 1,32; 95% CI = 1,14-1,49; p = 0,08). De la misma manera, el implante de marcapasos permanente se asoció a mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR = 1,24; 95% CI = 1,01-1,52; p =0,04). En los modelos de meta-regresión, se evidenció asociación significativa entre los tipos de cirugía y todas las causas de mortalidad, sugiriéndose que el impacto adverso del implante de marcapasos permanente fue mayor en pacientes con cirugía valvular aórtica, siendo inversamente en pacientes sometidos a cirugía valvular mitral o tricúspide. Hubo una fuerte asociación entre la edad avanzada, la proporción de pacientes con bloqueo AV como indicación de implante de marcapasos permanente y mortalidad por todas las causas. Sin embargo, no hubo asociación entre la proporción de ablación quirúrgica, género, fibrilación auricular preoperatoria, ni disfunción del nodo sinusal como indicación de implante de marcapasos permanente y la mortalidad. Asimismo, se encontró que el tipo de cirugía determinaba la rehospitalización por insuficiencia cardiaca con mayor impacto negativo en los estudios en donde la mayor parte de la población incluida fue sometida a cirugía valvular aórtica.
COMENTARIO:
Es bien conocido que el implante de marcapasos permanente, además de cumplir su función en la corrección de alteraciones eléctricas cardiacas, trae aparejado eventuales complicaciones que han sido descritas en estudios previos como trombosis, infecciones, insuficiencia tricúspide o miocardiopatía inducida por marcapasos. Habitualmente, los pacientes en quienes se realiza este tipo de intervención tienen comorbilidades que se asocian a peores resultados (bloqueo AV, edad avanzada, disfunción diastólica, carga de estimulación ventricular).
Ahora bien, el evaluar el efecto del implante de marcapasos permanente dependiendo del escenario de cirugía cardiaca en esta revisión sistemática y meta-análisis, demostró que un efecto longitudinal negativo en la supervivencia. La readmisión fue también mayor en el reemplazo valvular aórtico y menor en las intervenciones mitral y tricuspídea. Probablemente, el significativo impacto negativo en la supervivencia de pacientes sometidos a cirugía valvular ártica se basó en la incidencia de implante de marcapasos permanente después de reemplazo valvular transcatéter, el cual fue mayor que el en reemplazo quirúrgico. Al parecer, los pacientes sometidos a cirugía aórtica representan a una población más vulnerable que los pacientes sometidos a cirugía valvular mitral. Este hecho podría haberse visto justificado por una indicación de implante más relacionada con la presencia de disfunción sinusal que de bloqueo AV. En esta etiología, la carga de estimulación ventricular es menor y más fisiológica, al depender de la estimulación auricular, conservándose la conducción ortodrómica. Además, se trata de una causa reversible donde, en un porcentaje importante, se recupera la actividad eléctrica normal tras el implante, bien en ritmo sinusal o por desarrollo de fibrilación auricular que se deja en control de frecuencia, teniendo una repercusión potencialmente menor que la estimulación de marcapasos.
Dentro de las limitaciones, se encontraron que se excluyeron estudios con paciente portadores de marcapasos definitivo previamente a la intervención, resultados como mortalidad cardiovascular, progresión de insuficiencia tricuspídea, endocarditis infecciosa asociada a cables de marcapasos, entre otras.
Eventualmente, el implante de electrodos de marcapasos epicárdicos durante la cirugía cardiaca de manera profiláctica y el uso de marcapasos sin cables podría mitigar los riesgos de complicaciones asociadas a electrodos transvenosos y/o transvalvulares, lo cual se plantea como hipótesis para estudios futuros.
REFERENCIA:
Sakurai, Y. et al. The impact of permanent pacemaker implantation on long-term survival after cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Mar;169(3):896-906.e14. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.04.024. Epub 2024 Apr 22.
