La técnica de trompa de elefante congelada (TEC) es una alternativa terapéutica para el tratamiento de la patología compleja del arco aórtico introducida en el año 1996, a partir de la trompa de elefante clásica. Se trata de una técnica quirúrgica compleja que requiere el recambio del arco aórtico y el reimplante de los troncos supraórticos en la prótesis de TEC. Las continuas mejoras de la prótesis y de la técnica quirúrgica han hecho que a día de hoy sea un método ampliamente utilizado y con buenos resultados postoperatorios. A pesar de ello, uno de los múltiples retos a los que se enfrenta el cirujano en el implante de estas prótesis híbridas, es la anastomosis de la arteria subclavia izquierda (ASI). Este puede resultar un reimplante técnicamente difícil dependiendo de su origen desde el arco aórtico y de la anatomía de paciente. Asimismo, esto puede suponer una mayor tasa de complicaciones neurológicas debido a la necesidad de mayor tiempo de circulación extracorpórea y de perfusión cerebral selectiva. En este reporte preliminar se muestra la experiencia con una nueva prótesis (E-vita Open NEO-LSA®, Jotec®) que permite el abordaje complementario completamente endovascular de la ASI junto al implante de la TEC para mitigar este problema.

Se trata de un estudio observacional y prospectivo llevado a cabo entre los años 2020 y 2021 con un seguimiento medio a 35 meses en 4 pacientes con diagnóstico de aneurisma o disección de arco aórtico y aorta descendente proximal. Los criterios de exclusión fueron anomalías de la ASI (aneurisma, disección y/o kinking), el origen de la arteria vertebral desde el arco aórtico, la inestabilidad hemodinámica y la disfunción cardiaca y renal. Se analizaron durante el seguimiento la mortalidad hospitalaria, el desarrollo de ictus, de paraplejia, de paraparesia y de necesidad de diálisis permanente (< 90 días).

En 4 pacientes (2 de ellas mujeres) se les implantó la prótesis híbrida construida a medida. Los diagnósticos que motivaron la intervención fueron: un paciente con úlcera aórtica penetrante, un paciente con disección subaguda no A-no B y dos pacientes con aneurisma de arco aórtico y aorta descendente. Dos pacientes precisaron de la realización de revascularización mediante bypass coronario a la arteria descendente anterior. Los tiempos medios de circulación extracorpórea y de perfusión cerebral anterógrada fueron 195,75 ± 24 minutos y 111 ± 10 minutos, respectivamente. Todos los pacientes fueron extubados en < 48 horas con una estancia media en UCI de 4,8 días, y fueron dados de alta hospitalaria sin complicaciones relevantes en una media de 25,6 días. A pesar de la construcción personalizada de la prótesis, todos los casos necesitaron extensión endovascular de la rama endovascular de la ASI debido a la presencia de endoleak. La principal complicación en relación al procedimiento fue debido al abordaje percutáneo de la ASI en un paciente que presentó un pseudoaneurisma en el sitio de punción de la arteria braquial, para el tratamiento endovascular de telescopaje para resolver el endoleak. En cuanto a los resultados a largo plazo (seguimiento medio 35 meses), los pacientes se mantuvieron en buen estado de salud, sin restricciones significativas en sus actividades diarias y con resultados postoperatorios satisfactorios, que incluyeron la reducción sustancial de los aneurismas excluidos en dos pacientes y la oclusión de la luz falsa en el caso de disección aórtica.

COMENTARIO:

La técnica TEC para el reemplazo total del arco aórtico es una alternativa ampliamente aceptada y contemplada en las guías de práctica clínica para el tratamiento de la patología aguda y crónica de la aorta. Aún así, esta técnica ha sido cuestionada debido a los prolongados tiempos asociados de circulación extracorpórea y de paro circulatorio, así como la tasa de complicaciones neurológicas. Por ello, se han ido introduciendo novedades en busca de su optimización. Este estudio inicial pretende demostrar la viabilidad de implantar una nueva prótesis para la técnica TEC, que tiene el potencial de facilitar el reemplazo total del arco aórtico mediante la proximalización de la anastomosis distal en la zona 2, abordando la ASI de forma endovascular a través de una rama lateral de la prótesis con stent, construida a medida para el paciente. Así, al reducir el número de anastomosis siendo la de la ASI una de las más complejas, se podría conseguir una reducción de los tiempos de parada circulatoria hipotérmica, evitando la anastomosis abierta de la ASI, que puede resultar dificultosa cuando es muy distal o posterior. Tal es así que es una práctica corriente el reimplante de la misma con interposición extraanatómica de un conducto independiente de dacron, intratorácico o tunelado a través de un espacio intercostal, obviando el brazo del injerto diseñado ex profeso para tal fin.

La técnica de implante de este dispositivo sigue los mismos principios que el de la TEC, avanzando la rama principal del arco distal y la aorta descendente sobre guía introducida por vía femoral, pero también la de la ASI, introducida por punción radial o, más frecuentemente, braquial izquierda. Los autores recomiendan en su experiencia introducir primero la rama de la ASI (a efectos de conseguir un buen alineamiento por rotación inadecuada del módulo principal) para posteriormente enrasar al nivel deseado la parte endovascular principal, realizando también la liberación en este mismo orden.

En esta pequeña muestra, todos los pacientes fueron dados de alta en buenas condiciones clínicas, sin complicaciones inmediatas y presentaron una buena recuperación postoperatoria, lo cual es un logro significativo para procedimientos complejos como el reemplazo del arco aórtico con técnica TEC. Además, durante el seguimiento promedio de 35 meses, los pacientes se mantuvieron en buen estado de salud clínica con resultados positivos al respecto del remodelado inverso de su patología aórtica.

Por otra parte, todos los pacientes requirieron la extensión endovascular de la ASI para tratar endoleaks, lo cual indica un factor inherente al diseño de la prótesis que se encuentran en las fases iniciales de la experiencia clínica de su uso y que tendrá que ser implementado.

La técnica con una prótesis E-vita Open NEO-LSA® personalizada parece ser una opción viable y segura para indicaciones seleccionadas. Sin embargo, la alta frecuencia de endoleaks y la necesidad de procedimientos adicionales destacan la importancia de una evaluación más extensa en una cohorte más grande para ampliar el conocimiento sobre los resultados clínicos a mayor escala y valorar la necesidad de realizar cambios en el diseño. También, sería interesante llevar a cabo estudios comparativos con otras técnicas para evaluar si aporta un beneficio clínico adicional al de la técnica TEC clásica. Los resultados son alentadores en términos de viabilidad y resultados clínicos a corto y medio plazo con este dispositivo. Sin embargo, la alta tasa de reintervenciones para endoleaks y el pequeño tamaño de la muestra subrayan la necesidad de un análisis más exhaustivo antes de incorporarlo como estándar de tratamiento o sustituir a dispositivos con experiencia clínica más dilatada.

REFERENCIA:

Folkmann S, Arnold Z, Geisler D, Lenz V, Miosga D, Harrer M et al. First-in-men experience with a novel frozen elephant trunk prosthesis featuring an endovascular side branch for left subclavian artery connection. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Aug 2;66(2):ezae302. doi: 10.1093/ejcts/ezae302.