La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) representa un amplio espectro de entidades que resultan de la interacción de un sustrato o enfermedad cardiaca y diversos factores precipitantes. La enfermedad valvular frecuentemente se relaciona con la ICA y puede deberse a enfermedad valvular preexistente, sobre la que actúan uno o más factores desencadenantes, o a una afectación valvular de nueva aparición. La presentación clínica es variable, pudiendo abarcar desde una descompensación leve de insuficiencia cardiaca hasta el edema agudo de pulmón o shock cardiogénico. A pesar de que ambas entidades coexisten y son frecuentes en nuestra práctica clínica diaria, no existen recomendaciones claras al respecto en las últimas guías de insuficiencia cardiaca, ya que este tipo de pacientes son frecuentemente excluidos de los ensayos clínicos y la evidencia se basa en estudios observacionales. En este artículo de posicionamiento, los autores intentan aclarar esta situación haciendo un repaso de la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad valvular en la ICA.

Las valvulopatías causan entre un 10-20% de los ingresos por insuficiencia cardiaca aguda, variando entre diferentes registros. De entre ellas, la estenosis aórtica y la insuficiencia mitral (tanto primaria como secundaria) son las más frecuentes. La presencia de valvulopatía moderada-severa, así como de hipertensión pulmonar, confieren un peor pronóstico a los pacientes con ICA, en términos de rehospitalizaciones y mortalidad. Las valvulopatías suelen progresar gradualmente, pero pueden empeorar por desencadenantes (anemia, insuficiencia renal, arritmias, síndrome coronario agudo, etc.) que provocan un estrés hemodinámico agudo. Además, estos precipitantes pueden, por sí mismos, producir valvulopatías funcionales tales como la insuficiencia mitral y tricuspídea secundarias. De entre las causas de valvulopatías de nueva aparición, son de especial importancia por la necesidad de diagnóstico y manejo específico, la endocarditis valvular y la disección aórtica. Es importante recordar que los pacientes con valvulopatías e ICA pueden no tener soplos audibles debido a la rápida igualación de presiones intracardiacas, y toman especial relevancia pruebas diagnósticas como el ecocardiograma transtorácico y, especialmente, el transesofágico. En algunas patologías como la trombosis protésica, la endocarditis y la disección aórtica, así como en los pacientes que requieren una segunda cirugía, la tomografía computarizada (TC) adquiere un papel protagonista en el diagnóstico. Entre los pacientes portadores de prótesis valvulares, la disfunción de estas por trombosis, endocarditis o degeneración, causa estenosis y/o insuficiencia de la misma, generalmente con mala tolerancia clínica. La afectación polivalvular es frecuente (20% de casos), empeora tanto los síntomas como el pronóstico de los pacientes, y además dificulta el diagnóstico, sobre todo a la hora de establecer la severidad de cada valvulopatía por separado. En cuanto al tratamiento, los autores repasan el uso de fármacos tales como diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, vasopresores, antiarrítmicos, etc. para cada valvulopatía. Remarcan la importancia del manejo de la vía aérea y oxigenación y el empleo de ventilación mecánica invasiva y no invasiva cuando estén indicadas. En pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria o shock cardiogénico, se prefiere el uso de soporte circulatorio mecánico de corta duración, para reducir inotrópicos y vasopresores y sus numerosos efectos secundarios, recordándose que estos dispositivos están contraindicados en pacientes con insuficiencia aórtica significativa. Finalmente, los autores explican las alternativas terapéuticas invasivas, cirugía versus técnicas transcatéter, para cada valvulopatía. Existen situaciones clínicas en las que la cirugía es la única opción existente (disección aórtica, rotura del músculo papilar, endocarditis con ICA), incluso de forma emergente. Por otro lado, se pone de manifiesto el papel cada vez más relevante de las técnicas transcatéter, sobre todo del TAVI (transcatheter aortic valve implantation, implante de válvula aórtica transcatéter) y la reparación valvular percutánea (mitral y tricuspídea) borde a borde, también en situaciones agudas y la escasa aún, aunque creciente, evidencia al respecto. Los autores recomiendan evaluar estos casos de alta complejidad mediante la discusión en el Heart Team.

COMENTARIO:

Este documento resulta especialmente relevante ya que, en las últimas guías de insuficiencia cardiaca, publicadas en el año 2021 y pendientes de una nueva actualización dentro de unos meses, no existe ningún apartado dedicado a las valvulopatías en la IC aguda, y las recomendaciones sobre insuficiencia cardiaca y enfermedad valvular son aplicables en escenarios más crónicos. A la espera de dicha publicación y ante la escasez de recomendaciones en situaciones agudas, la publicación de este artículo de posicionamiento es más que bienvenida. Sin embargo, aunque el apartado de fisiopatología de cada enfermedad valvular y de la combinación de las diferentes valvulopatías entre sí es bastante detallado, se echan en falta algunas directrices algo más específicas sobre el papel de las diferentes técnicas diagnósticas. En cuanto al tratamiento, nuevamente queda de manifiesto la escasa evidencia existente en cuanto al manejo de este tipo de pacientes, tanto farmacológico como invasivo. Salvo en indicaciones de cirugía clásicamente establecidas, la evidencia de tratamiento en valvulopatías e IC aguda, sobre todo percutáneo, es más bien escasa y esto se ve reflejado en la ausencia de recomendaciones de peso al respecto. Es de esperar que en los próximos años se publiquen nuevos estudios en este campo y que esto se vea reflejado en próximas ediciones de las guías de práctica clínica vigentes. Mientras tanto, el artículo de Chioncel, et al., nos servirá de guía en nuestra práctica clínica diaria.

REFERENCIA:

Chioncel O, Adamo M, Nikolaou M, Parissis J, Mebazaa A, Yilmaz MB, et al. Acute heart failure and valvular heart disease: a scientific statement of the Heart Failure Association, the Association for Acute CardioVascular Care and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2023 May 23. doi: 10.1002/ejhf.2918.