La insuficiencia mitral (IM) funcional se define como aquella que tiene lugar sobre una válvula estructuralmente normal como consecuencia del desequilibrio en entre fuerzas de cierre y apertura, generalmente en contexto de disfunción ventricular por remodelado y dilatación ventricular de etiología isquémica. Recientemente se ha comenzado a hablar de insuficiencia mitral funcional auricular (AFMR o ASMR) como una categoría añadida para definir aquella que ocurre en seno de fracción de eyección preservada y que tiene su origen en la dilatación auricular y remodelado del anillo mitral por fibrilación auricular y/o insuficiencia cardíaca (HFpEF).

Se han descrito altas tasas de mortalidad en los pacientes con IM funcional incluso tras intervención quirúrgica, cercanas al 20% de mortalidad a 2 años tras la misma. Un asunto a debate es si esta nueva categoría de pacientes con IM funcional atrial podría identificar un subgrupo de pacientes con mejores resultados tras la intervención y ese es exactamente el objetivo del presente estudio.

Se trata de un estudio observacional retrospectivo unicéntrico que incluyó pacientes adultos intervenidos de cirugía mitral electiva por insuficiencia mitral funcional moderada o severa entre 2000 y 2022. Se excluyeron aquellos con cirugía aórtica concomitante o intervenciones previas sobre la válvula mitral. La cohorte de insuficiencia mitral funcional auricular (AFMR) se definió por fracción de eyección preservada (>50%) asociada a fibrilación auricular y dilatación auricular izquierda, mientras que la forma ventricular (VFMR) se caracterizó por fracción de eyección reducida (<50%). Los objetivos principales fueron la supervivencia y el tiempo libre de fracaso quirúrgico, definido como recurrencia de insuficiencia mitral moderada o mayor, incorporándose posteriormente la reintervención mitral dentro de un resultado compuesto. Se emplearon curvas de Kaplan-Meier y modelos de Cox ajustados considerando la muerte como riesgo competitivo.

De los más de 4000 pacientes intervenidos de cirugía mitral durante el periodo de estudio, 375 cumplieron criterios de inclusión, clasificándose en IM funcional auricular (AFMR) y ventricular (VFMR). Los pacientes con AFMR eran de mayor edad, con mayor prevalencia de fibrilación auricular y mayor proporción de mujeres, presentando además menor comorbilidad diabética y menor riesgo quirúrgico según STS-PROM. Desde el punto de vista ecocardiográfico, mostraban ventrículos menos dilatados, fracción de eyección preservada y mayor dilatación auricular. Tras el emparejamiento por propensión se equilibraron las covariables, aunque persistieron algunas diferencias relacionadas con la fibrilación auricular y la función ventricular. En cuanto a la estrategia quirúrgica, en AFMR fueron más frecuentes la reparación tricuspídea y la ablación concomitante de FA, mientras que en VFMR predominó la cirugía coronaria asociada. Las tasas de reparación mitral fueron similares en ambos grupos.

La mortalidad quirúrgica fue significativamente menor en los pacientes con insuficiencia mitral funcional auricular (3,3% vs 13%; p = 0,03). En el seguimiento, la supervivencia a largo plazo fue globalmente similar entre ambos grupos. Aunque un análisis ajustado sugirió una posible ventaja para AFMR, este hallazgo no fue consistente en todos los modelos. Tampoco se observaron diferencias significativas en la recurrencia de insuficiencia mitral ni en el fracaso global de la cirugía. En el análisis multivariable, la edad y la comorbilidad —especialmente la enfermedad renal y pulmonar— fueron los principales predictores de mortalidad. La etiología ventricular de la insuficiencia mitral y la ablación concomitante de fibrilación auricular no se asociaron de forma independiente con el pronóstico. Los análisis exploratorios por subgrupos no fueron concluyentes.

COMENTARIO:

Los propios autores destacan como resultados relevantes de este estudio la significativa menor mortalidad quirúrgica encontrada para los pacientes con IM atrial y una mayor supervivencia a largo plazo comparado con los pacientes con VFMR, con similares tasas de fracaso de la cirugía mitral para ambos grupos.

Existen, no obstante, una serie de limitaciones del presente estudio que merecen ser señaladas. En relación al diseño del estudio cabría mencionar que la clasificación de IM funcional atrial o ventricular se ha realizado de forma retrospectiva y no está exenta de sesgos, no existe tampoco un grupo control de pacientes con IM funcional que no se sometieran a cirugía, además de que el amplio periodo temporal de más de dos décadas conlleva una marcada variabilidad en la práctica médica que recibieron los distintos pacientes. Con respecto a la recogida de datos, resulta llamativo la ausencia de ecocardiogramas de seguimiento tras el alta en un gran porcentaje de pacientes (hasta el 40%), que limitaría la valoración precisa del fracaso de la cirugía tal y cómo se define en los objetivos del presente estudio; a este mismo respecto destacar que tampoco se identificó el mecanismo de la recurrencia de FA.  Resulta también significativa la ausencia de datos sobre las ablaciones de FA realizadas durante el seguimiento, siendo que podrían tener repercusión sobre la evolución clínica.

En cuanto a los resultados, la diferencia observada para la supervivencia a largo plazo no es consistente en los distintos ajustes por puntuación de propensión: se observa en el emparejamiento, pero no se mantiene al utilizar IPTW, con lo que no se puede descartar que las diferencias observadas se justifiquen por las diferencias basales en contexto de poco solapamiento entre grupos y fuerte confusión basal. Por último, el énfasis puesto en el artículo sobre tendencias observadas sin significación estadística como las encontradas para la supervivencia libre de reintervenciones en AFMR o en el análisis de sensibilidad utilizado para excluir el efecto de la cirugía coronaria concomitante, merecerían una interpretación cautelosa.

Entre las bondades de este estudio sí cabe destacar que sitúa el foco en un tema candente y permite extraer lecciones relevantes. Una de ellas es la importancia de la cirugía mitral en los pacientes con valvulopatía funcional, en tanto en cuanto las medianas para el tiempo de supervivencia fueron de 9,2 y 7,7 años para AFMR y VFMR respectivamente, que distan mucho de las reportadas previamente y que recalcan la necesidad de tener presente el abordaje quirúrgico de esta patología, del que conocemos ya los beneficios pronósticos que se han descrito frente al tratamiento médico. Particularmente en la AFMR, este estudio refuerza la tesis de que se trata de un grupo de pacientes con resultados quirúrgicos favorables y supervivencias probablemente mejores que en pacientes con IM funcional de etiología “ventricular”, lo cual es especialmente relevante teniendo en cuenta el peor desempeño que tienen en estos pacientes las terapias borde-a-borde.

Pese a la naturaleza exploratoria del análisis por subgrupos de AFMR, la tendencia a peores resultados en el subgrupo de HFpEF asociada a FA sugiere también que para este tipo de pacientes la cirugía puede llegar en una fase tardía en la que la fibrosis miocárdica ya establecida limite el impacto de la intervención. Con respecto a la ablación quirúrgica de la FA concomitante, este estudio no evidenció un beneficio pronóstico de la misma. Ante los resultados de estudios previos que sí apuntan a beneficios clínicos en términos de recurrencias de FA e insuficiencia mitral, cabe pensar que quizá es el momento de la intervención y no la técnica empleada la que pudiera marcar la diferencia en el pronóstico de estos pacientes donde la FA juega un papel etiológico fundamental.

En contraposición de las guías de práctica clínica americanas, las actuales guías europeas de la ESC/EACTS para el manejo de valvulopatías recogen por primera vez la distinción entre IM secundaria o funcional de origen atrial y ventricular, además de emitir recomendaciones diferenciadas (la más relevante, cirugía mitral con recomendación de clase IIa y nivel de evidencia B en AFMR vs. clase IIb y nivel C en VFMR). Los resultados de este estudio respaldan las diferencias en los resultados quirúrgicos para ambas entidades y recalcan la necesidad de continuar estudiando en esta línea para dar mayor fundamento y dotar de mayor evidencia a este manejo diferenciado de ambas entidades.

REFERENCIA:

Pyeatte SR, Rahimi M, Braasch MC, Marghitu T, Damiano M, He J, Brescia AA, et al. Outcomes of Mitral Valve Surgery for Atrial Functional Mitral Regurgitation vs Ventricular Functional Mitral Regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg. 2025 Oct 2;67(10):ezaf319. doi: 10.1093/ejcts/ezaf319.