La insuficiencia mitral funcional o secundaria (IMF) se define como una alteración de la competencia valvular mitral secundaria a disfunción del aparato valvular en ausencia de lesiones estructurales intrínsecas de los velos. Su mecanismo fisiopatológico fundamental consiste en un desequilibrio entre las fuerzas de tracción (tethering) y las fuerzas de cierre de los velos mitrales, lo que conduce a una coaptación ineficaz.

Desde el punto de vista fisiopatológico, pueden distinguirse dos entidades claramente diferenciadas:

• Insuficiencia mitral funcional ventriculogénica (IMFV): resultado de anomalías en la función global o regional del ventrículo izquierdo y de su remodelado, que provocan una tracción apical de uno o ambos velos mitrales. Puede ser de etiología isquémica o no isquémica y ocasionar una distorsión en la coaptación de los velos con tethering simétrico (generalmente por dilatación ventricular global y separación de los músculos papilares) o asimétrico (generalmente por afectación regional de la motilidad del papilar posterior y/o su segmento ventricular tributario, siendo causa de tethering a nivel de la comisura postero-lateral y/o segmento P3).
• Insuficiencia mitral funcional auricular (IMFA): secundaria a la dilatación progresiva de la aurícula izquierda asociada a un alargamiento y dilatación del anillo mitral, lo que genera un desajuste anillo–velo y altera la coaptación mitral, con función ventricular izquierda preservada.

A diferencia de la IMFV, entidad ampliamente estudiada y asociada a un peor pronóstico y mayor incidencia de eventos adversos, la IMFA ha sido históricamente menos caracterizada. Existen datos limitados en la literatura en relación con su fisiopatología, evolución clínica, pronóstico y, especialmente, sobre las estrategias terapéuticas óptimas.

El objetivo del presente estudio es evaluar las características basales de los pacientes, las estrategias quirúrgicas empleadas y los resultados postoperatorios precoces en una cohorte de pacientes sometidos a cirugía mitral mínimamente invasiva por IMFA. Se trata de un estudio internacional, multicéntrico, que incluye 17 centros especializados, basado en el Mini Mitral International Registry (MMIR), un registro diseñado específicamente para recopilar resultados contemporáneos de cirugía mitral mínimamente invasiva en un amplio espectro de indicaciones.

La IMFA se definió siguiendo las recomendaciones de consenso vigentes, exigiendo la presencia simultánea de una serie de criterios estructurales y funcionales. En concreto, los pacientes debían presentar un ventrículo izquierdo de tamaño normal y con función sistólica preservada (FEVI ≥50%), junto con dilatación de la aurícula izquierda y del anillo mitral. Además, era imprescindible la ausencia de alteraciones estructurales o funcionales de los velos, que debían mostrar morfología y movilidad normales. Finalmente, el punto de coaptación debía situarse a nivel del plano anular o encontrarse solo ligeramente desplazado en dirección apical.

Se excluyeron pacientes con lesión orgánica de los velos, insuficiencia mitral funcional ventriculogénica, alteraciones del movimiento valvular, ausencia de dilatación anular, disfunción ventricular izquierda y procedimientos mitrales previos. El resto de los datos se recogieron siguiendo definiciones estandarizadas y criterios de evaluación de acuerdo con las guías de práctica clínica de la ESC/EACTS y las ACC/AHA/HRS, mientras que los eventos se definieron conforme al modelo EuroSCORE II y a los criterios del Mitral Valve Academic Research Consortium (MVARC).

De un total de 7.957 pacientes incluidos en el MMIR entre 2015 y 2023, únicamente 430 pacientes (5,4%) cumplieron los criterios diagnósticos estrictos de IMFA. La cohorte presentó una mediana de edad de 73 años, predominio femenino (67,7%) y una elevada prevalencia de fibrilación auricular (69,7%). El pseudo-prolapso del velo anterior mitral se identificó en 6 pacientes (1,7%). La reparación mitral se logró en el 91,4% de los casos, mientras que el 8,6% requirió recambio valvular protésico. En un 0,7% de los pacientes (n = 3), fue necesaria la conversión a sustitución valvular tras el fracaso de la reparación inicial. El acceso quirúrgico fue mediante visión directa en el 24,7% de los casos, videoasistido en el 34,2% y completamente endoscópico en el 41,2%. La técnica quirúrgica empleada consistió casi exclusivamente en anuloplastia mitral aislada, salvo en 3 casos, con utilización de anillo completo en el 97,1% de las reparaciones.

En el análisis multivariable, la presencia de pseudo-prolapso del velo anterior mitral se asoció de forma independiente con una mayor probabilidad de recambio valvular (OR = 5,3; IC 95% = 1,07–9,12). Se realizaron procedimientos concomitantes con elevada frecuencia: reparación tricuspídea en 190 pacientes (44,2%), ablación quirúrgica de la fibrilación auricular en 174 pacientes (40,5%) y cierre de la orejuela auricular izquierda en 110 pacientes (25,6%). En cuanto a los eventos postoperatorios, la mortalidad intrahospitalaria fue del 2,3% (10 pacientes). La estancia mediana en la Unidad de Cuidados Intensivos fue de 2 días (IQR 1–3) y la estancia hospitalaria de 9 días (IQR 7–13). Al alta, el 99% de los pacientes presentaban insuficiencia mitral nula o leve, con un gradiente transmitral medio de 3,9 mmHg.

COMENTARIO:

Las guías recientes para el manejo de la enfermedad valvular recomiendan, en la IMFA, un abordaje inicial basado en el tratamiento médico óptimo de las patologías subyacentes, incluyendo el control de la insuficiencia cardiaca y de la fibrilación auricular, de acuerdo con las recomendaciones específicas de cada entidad. Aunque la evidencia es aún limitada, diversos estudios han demostrado que las estrategias de control del ritmo pueden reducir la severidad de la insuficiencia mitral y favorecer la reversión del remodelado auricular.

Desde el punto de vista intervencionista, la cirugía valvular se ha asociado a una reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y de la mortalidad, incluso en pacientes con perfiles de riesgo elevado. Los datos observacionales disponibles sugieren que la anuloplastia mitral constituye una técnica segura y eficaz en la IMFA, al actuar directamente sobre el principal mecanismo fisiopatológico de progresión de la enfermedad: la dilatación anular.

Los resultados del presente estudio confirman que la reparación mitral mediante abordaje mínimamente invasivo es una estrategia segura y altamente eficaz en la IMFA, con una tasa de insuficiencia mitral residual leve o inferior del 99% y gradientes transmitrales bajos, empleando la anuloplastia como técnica exclusiva en la gran mayoría de los pacientes.

Además, el abordaje quirúrgico permite el tratamiento concomitante de la patología auricular y del lado derecho del corazón, incluyendo la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular, la reparación tricuspídea y el cierre de la orejuela auricular izquierda, intervenciones que pueden contribuir al remodelado inverso y a una mejoría funcional sostenida.

Cabe destacar la asociación entre el pseudo-prolapso del velo anterior mitral y una menor factibilidad de reparación. Este fenómeno se caracteriza por un alargamiento progresivo de la pared posterior de la aurícula izquierda que se extiende hacia la pared posterior basal del ventrículo izquierdo, desplazando el anillo mitral posterior hacia fuera, en dirección a la cresta ventricular. Esta distorsión anatómica genera una tracción “atriogénica” del velo posterior, altera la geometría del aparato mitral, incrementa la angulación del velo posterior y compromete la coaptación. Se considera una forma intermedia entre las lesiones tipo I y IIIb de la clasificación de Carpentier. En estos casos, la anuloplastia convencional puede resultar insuficiente, siendo necesarias técnicas de reparación más avanzadas o el recambio valvular.

En conclusión, este trabajo representa el mayor estudio multicéntrico publicado hasta la fecha sobre el tratamiento quirúrgico de la IMFA y el primero centrado específicamente en el abordaje mínimamente invasivo. Sus resultados consolidan la anuloplastia mitral como una estrategia quirúrgica segura y eficaz en pacientes cuidadosamente seleccionados y subrayan la necesidad de futuros estudios que aporten evidencia robusta para optimizar la toma de decisiones terapéuticas en esta entidad emergente.

REFERENCIA:

Berretta P, Nakamura M, Fiore A, Lamelas J, Bonaros N, Kempfert J, et al. Surgical techniques and outcomes for atrial functional mitral regurgitation: insights from the Mini Mitral International Registry. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(12):ezaf438.