La insuficiencia mitral (IM) es la segunda valvulopatía más prevalente en nuestro medio. Sabemos que la IM significativa puede dar lugar a cambios adaptativos entre los que se encuentran dilatación de las cavidades cardíacas, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica e hipertensión pulmonar, entre otros. Todo ello va a conllevar un riesgo aumentado de insuficiencia cardíaca y una mayor morbimortalidad.

La etiología de la IM se divide tradicionalmente en dos grupos, primaria y secundaria, aunque en muchas ocasiones es de causa mixta. Se define como primaria cuando se debe a un defecto estructural en la propia válvula o en sus estructuras asociadas y secundaria cuando no se debe a un defecto en la propia válvula, sino a cambios morfológicos en el corazón, generalmente dilatación de cavidades. Esta última se puede dividir en ventricular o atrial, en función de la cavidad que se encuentre dilatada. Aunque es bien conocida la implicación clínica y el peor pronóstico que presentan los pacientes con IM grave, la IM moderada y sus consecuencias aún siguen sin conocerse bien.

El trabajo que hoy nos ocupa se trata de un estudio observacional multicéntrico en el que se recogen datos ecocardiográficos estandarizados de 608.570 pacientes adultos remitidos para realización de ecocardiografía de rutina. Estos datos fueron recogidos de la base de datos nacional de ecocardiografía de Australia. Se analizaron individuos recogidos en esta base entre el año 2000 y 2019. Se incluyeron aquellos individuos mayores de 18 años con al menos una ecocardiografía y sin evidencia de intervención previa sobre la válvula mitral, tanto quirúrgica como percutánea. Los 608.570 individuos incluidos en el trabajo fueron clasificados en cuatro grupos según el grado de regurgitación mitral. El primer grupo estuvo formado por pacientes sin regurgitación mitral o con IM trivial. El segundo grupo incluyó aquellos con IM leve (grado 1+). El tercer grupo abarcó tanto a pacientes con IM moderada como con IM leve-moderada (grado 2+). Finalmente, el cuarto grupo comprendió a pacientes con IM moderada-severa y severa (grados 3 y 4+). Además, se dividió a los pacientes en función de la etiología de la valvulopatía. Los modelos se ajustaron por edad y sexo y por la etiología de la patología. Se ajustaron también por varios factores adicionales como presencia de arritmias, el valor de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la velocidad de la regurgitación tricúspide y el momento en que se hizo la ecografía (para tener en cuenta los cambios en la práctica clínica a lo largo del tiempo). Los participantes fueron seguidos durante 1541 días durante los que se registraron 153.612 muertes por todas las causas y 47.840 muertes por causa cardiovascular.

De los pacientes estudiados se encontró que el 75% se encontraban dentro del grupo de IM trivial o nula, el 17% pertenecían al grupo de IM 1+, un 6.3% presentaban IM moderada (grado 2+) y en un 1.7% esta era grave (grados 3 y 4+). La mortalidad por todas las causas aumentó significativamente a medida que aumentaba la gravedad de la IM. Tras ajustar por edad y sexo la mortalidad fue 1.67 veces mayor en pacientes con IM moderada y 2.36 veces mayor en aquellos con IM severa. Estos resultados se mantuvieron una vez ajustados por factores de riesgo adicionales y de forma independiente a la etiología subyacente.

COMENTARIO:

La insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más prevalente en nuestro medio, por detrás de la estenosis aórtica. Es una patología cuya prevalencia aumenta con la edad. La etiología de la insuficiencia mitral es variable, pudiendo ser primaria, cuando se origina por un problema en la propia válvula; o secundaria, cuando se produce por alteraciones en la morfología del ventrículo o de la aurícula izquierda. Además, en ocasiones, la causa puede ser mixta.

En la insuficiencia mitral, este flujo retrógrado de sangre desde el ventrículo hasta la aurícula izquierda mantenido en el tiempo va a dar lugar a una serie de mecanismos compensatorios a nivel cardíaco. Estos incluyen dilatación progresiva de ambas de cavidades, aumento de presión en la aurícula izquierda que puede originar congestión pulmonar e hipertensión pulmonar y alteraciones en la arquitectura del ventrículo izquierdo. Sin tratamiento, estos cambios adaptativos se vuelven perjudiciales y pueden resultar en una caída en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, insuficiencia cardíaca y, por tanto, un incremento en la mortalidad de estos pacientes.

Es bien conocido el mal pronóstico que presentan los pacientes con IM severa a los que no se les ofrece ningún tipo de tratamiento, ya sea quirúrgico o percutáneo. En el artículo que nos ocupa, en el que como se ha explicado anteriormente, se evalúa el impacto pronóstico de la regurgitación mitral moderada y severa, se concluye que la IM moderada, independientemente de la etiología que la ocasione, también supone un peor pronóstico en cuanto a mortalidad en aquellos pacientes que la padecen.

Lo que aún no está claro es la implicación que esto podría tener en cuanto a la posibilidad de ofrecer un tratamiento precoz en estos pacientes. Las últimas guías de valvulopatías publicadas en 2021 dejan claro que el tratamiento de la insuficiencia mitral está condicionado por la etiología y únicamente hablan de beneficio claramente demostrado en pacientes con IM grave. En estos pacientes, se ha demostrado un beneficio pronóstico en aquellos que se encuentran sintomáticos, pero también en los asintomáticos con cambios morfológicos como FEVI reducida o dilatación telesistólica del ventrículo izquierdo. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico o percutáneo no parece mejorar los resultados en IM secundaria moderada.

La evidencia científica es bastante limitada respecto al tratamiento quirúrgico o percutáneo en la IM moderada de causa primaria. Existen algunos estudios observacionales en este sentido, pero de carácter retrospectivo y con bastantes limitaciones. En cuanto a la insuficiencia mitral moderada de causa isquémica, se han llevado a cabo varios estudios. Un ejemplo es el estudio RIME, en el que se incluyeron a pacientes con indicación de cirugía de bypass coronario (CABG) e IM moderada y se aleatorizaron a recibir solo CABG ó CABG + valvuloplastia mitral. Se observó una mejoría en la clase funcional y parámetros analíticos como el NT-proBNP en el segundo grupo, aunque a expensas de una mayor tasa de complicaciones. Además, este estudio no tuvo suficiente poder estadístico para evaluar resultados como la mortalidad.

En otro estudio, publicado en NEJM por E. Michler et al. en el que se incluyeron pacientes de las mismas características, aleatorizados también a CABG o CABG + valvuloplastia mitral, concluyó que la reparación mitral añadida en pacientes con IM moderada no condujo a una mejoría en la supervivencia ni a una reducción de los acontecimientos adversos o de los ingresos.

En mi opinión, el estudio es interesante y abre una puerta al futuro planteamiento terapéutico de la IM moderada, aunque presenta algunas limitaciones inherentes a los estudios retrospectivos. Por ejemplo, no se puede descartar la sobre o infraestimación de la IM que conlleva la determinación subjetiva y la ausencia de datos respecto a las condiciones de euvolemia o sobrecarga de los pacientes en el momento del diagnóstico. Por otro lado, se utilizó una clasificación simplificada que nada tiene que ver con las condiciones habituales de la práctica clínica. Por tanto, los resultados del estudio subrayan la importancia de continuar ampliando las líneas de investigación en este sentido con el objetivo de optimizar las posibilidades terapéuticas y desarrollar estrategias de intervención más precoces dirigidas a mejorar el pronóstico de estos pacientes.

REFERENCIA:

Playford D, Stewart S, Harris SA, Scalia G, Celermajer DS, Thomas L, et al. Mortality associated with moderate and severe mitral regurgitation in 608 570 men and women undergoing echocardiography. Heart. 2025 Mar 13;111(7):327-334. doi: 10.1136/heartjnl-2024-324790.