¿Reparar o reemplazar? La tendencia en la cirugía de la válvula mitral en las últimas décadas se ha orientado a la reparación, aumentando la confianza en técnicas como el reemplazo de cuerdas tendinosas con neocuerdas artificiales. Sin embargo, el fracaso tardío de algunas reparaciones plantea nuevas interrogantes sobre las causas del fallo y qué decisión tomar a futuro.

La reparación de la válvula mitral con cuerdas artificiales y anuloplastia se ha consolidado como el tratamiento de elección para la insuficiencia mitral degenerativa, particularmente en lo que respecta a los prolapsos del velo anterior. Esta técnica busca preservar la anatomía nativa, reducir riesgos quirúrgicos y mejorar la durabilidad. No obstante, el fallo en la reparación persiste como un problema relevante, con porcentajes de reintervención entre 1% y 4% anual. Y aunque la durabilidad de la reparación es generalmente buena, no está exenta de fracasos atribuibles tanto a fallos técnicos como a la progresión de la enfermedad o desarrollo de infecciones (endocarditis).

Este trabajo analizó retrospectivamente a 344 pacientes intervenidos entre 2003 y 2010 mediante reparación mitral aislada con neocuerdas de PTFE y anuloplastia en el German Heart Center, Múnich. El seguimiento medio fue de casi 10 años. Para el análisis de los mecanismos de fallo se centraron en los 38 casos (11%) que requirieron reintervención, excluyendo aquellos con otras cirugías cardíacas concomitantes. Se categorizaron las causas de reintervención en tres grupos: progresión de la enfermedad, fallo técnico y endocarditis. Además, se recogió la técnica de usada en la reintervención (nueva reparación o reemplazo) y los resultados postoperatorios.

Durante el seguimiento medio de 6,8 años desde la intervención inicial, las causas que motivaron la reintervención en los 38 casos analizados fueron la progresión de la enfermedad degenerativa de base, responsable del 39,5% de los casos; el fallo técnico, que representó el 36,8% de los casos e incluyó errores en la medición de la longitud de las neocuerdas, ruptura de las mismas, dehiscencia de anillos o bandas de anuloplastia y el movimiento anterior sistólico; y finalmente, la endocarditis infecciosa, que motivó el 18,4% de las reintervenciones.

En cuanto al tipo de reintervención realizada, en el 63,2% de los casos fue necesario reemplazar la válvula mitral, mientras que en el 28,9% se logró realizar una nueva reparación quirúrgica. Únicamente un caso fue tratado mediante reparación percutánea tipo edge-to-edge. Destaca que la posibilidad de una segunda reparación fue significativamente mayor en los casos de fallo técnico (p = 0,041), en tanto que el reemplazo valvular se impuso en pacientes cuya válvula mostraba signos de esclerosis o daño estructural avanzado (p = 0,034).

Las complicaciones postoperatorias tempranas fueron relativamente escasas, con una mortalidad a 30 días del 2,6%, únicamente en el grupo de reemplazo valvular. Durante el seguimiento tardío, se registró un pequeño número de recurrencias de insuficiencia mitral que obligaron a nuevas reintervenciones.

En resumen, los resultados de este estudio muestran que, aunque la reparación mitral con cuerdas artificiales es en general efectiva, una fracción de pacientes requerirá reintervención, y el tipo de fallo influye fuertemente en la estrategia quirúrgica utilizada. La experiencia del equipo y una evaluación cuidadosa del mecanismo de fallo son claves para elegir entre reparar de nuevo o reemplazar la válvula.

COMENTARIO:

Este estudio ofrece un valioso análisis del desenlace a largo plazo de una técnica quirúrgica muy extendida. La principal enseñanza es que, pese al auge por las reparaciones mitrales con cuerdas artificiales, no están exentas de fracaso; y entender el motivo del fallo es fundamental para decidir la estrategia de reintervención.

Es llamativo que casi un 40% de los fracasos se debieran a la progresión natural de la enfermedad, algo no prevenible pero sí evaluable en el momento de la primera cirugía. Aquí destaca la importancia de una valoración integral inicial del aparato subvalvular y de la anatomía del prolapso, para evitar dejar lesiones residuales que evolucionen con el tiempo.

En cuanto al fallo técnico, que representa otro 37%, se evidencia que aún en centros de alta experiencia, el riesgo de fallo en la reparación sigue presente. La ruptura de neocuerdas, la incorrecta medición de la longitud y la dehiscencia de los anillos de anuloplastia siguen siendo los problemas principales. Es necesario enfatizar en la meticulosidad técnica y la supervisión intraoperatoria mediante ecocardiografía transesofágico para confirmar resultados. Sin embargo, positivamente, hay que destacar que la mayoría de los pacientes con fallo técnico pudieron ser reoperados con una segunda reparación, mientras que la enfermedad progresiva o la endocarditis obligaron al reemplazo. Esto plantea que, cuando el problema es concreto y técnico, la re-reparación sigue siendo una opción válida y segura.

Por otro lado, el uso de cuerdas de PTFE ha revolucionado la reparación mitral, pero su durabilidad y resistencia mecánica no son infalibles. En este estudio se muestra que su ruptura o desanclaje representa un porcentaje significativo de los fallos técnicos. Estos datos invitan a revisar las técnicas de fijación usadas, como a explorar materiales alternativos o reforzados. El PTFE es un material inerte que no causa reacción inflamatoria ni presenta degeneración. Es inextensible, por lo que mantiene su longitud; y tenaz, resistente al estrés mecánico. Sus fallos suelen situarse predominantemente en los sitios de anclaje al tejido nativo, en el músculo papilar o en el velo, que es donde concentra mayor tensión. Existen diferentes técnicas de anclaje a los músculos papilares, con diferente grado de apoyo en parches de teflón en una o múltiples pasadas. La norma suele ser que, cuanta mayor sujeción, más riesgo de isquemia del miocardio a ese nivel. En el borde libre del velo, la norma suele ser el anclaje de loops mediante otras suturas de PTFE y no utilizando polipropileno, que se ha demostrado que puede cortar el loop de neocuerda.

Al tratarse de un estudio retrospectivo, tiene sesgos inherentes: no incluye pacientes con recurrencia (asintomática o significativa) que no fueron reoperados, sumado a que parte de los reintervenidos lo fueron en otros centros. Aun así, la sistematicidad del análisis y la alta tasa de seguimiento refuerzan la confiabilidad de las conclusiones. Sería interesante también estudiar a futuro con un grupo control de reparaciones que no usaran neocuerdas, para evaluar si el tipo de técnica influye directamente en el tipo de fallo.

En definitiva, reparar no siempre es definitivo, pero sigue siendo la primera opción. Reparar bien es un arte que se perfecciona con la experiencia, pero incluso las mejores manos no escapan el reto del fallo tardío. La clave siempre será seleccionar adecuadamente al paciente, ejecutar una técnica impecable y, sobre todo, tener un plan claro en caso de fracaso.

REFERENCIAS:

Lang M, Feirer N, Voss B, Geirsson A, Amabile A, Krane M, et al. Mechanisms of Repair Failure After Mitral Valve Repair Using Chordal Replacement. Ann Thorac Surg. 2025 Feb;119(2):362-369. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.10.029.

David TE. Replacement of Chordae Tendineae With Expanded Polytetrafluoroethylene Sutures. Ann Thorac Surg. 2025 Feb;119(2):259-262. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.12.001.