Todos lo conocemos, 5,5 cm: el número mágico. El punto a partir del cual «sí» y antes del cual «aún no» hay que intervenir de manera electiva un paciente con dilatación aneurismática de aorta ascendente sin conectivopatía familiar. Está en guías de práctica clínica, en consensos, en protocolos hospitalarios. Lo repetimos en sesiones y nos lo han enseñado como si fuera una ley natural. Ha sido pocas veces cuestionado con argumentos clínicos o de otras características. Este umbral ha sido útil, sin duda, como herramienta de estandarización. Pero también ha creado una ilusión de certeza. Se ha convertido en un filtro que simplifica una decisión compleja. ¿Y si no basta con el tamaño? ¿Y si este criterio, al que hemos delegado tanta responsabilidad, está dejando fuera lo esencial? Porque el centímetro da un dato, pero el paciente es una historia.
Makarem et al. han dado el paso con un argumento de peso, el estudio TITAN:SvS (Treatment in Thoracic Aortic Aneurysm: Surgery vs. Surveillance). En nuestra opinión, se trata de un trabajo que hacía falta, para redirigir el debate sobre la indicación quirúrgica de la aorta ascendente dilatada. Es un estudio internacional (Canadá y EEUU), prospectivo y multicéntrico que ha logrado recopilar datos reales sobre una cuestión clínicamente ambigua. Incluye 618 pacientes con aneurismas de aorta ascendente entre 5,0 y 5,4 cm. Los pacientes se dividieron en tres grandes grupos: 128 aleatorizados a cirugía o vigilancia, 229 operados sin aleatorización, 261 vigilados clínicamente sin intervención inicial.
Sin embargo, aunque el estudio revela datos muy interesantes sobre el tema, no aporta evidencias definitivas sobre el tema en debate. Vemos que se enfrenta a las mismas dificultades a la hora de hacer un estudio en el campo de cirugía cardiovascular en general y de la cirugía de aorta en particular, como es conseguir una aleatorización completa, dado que solo el 21% fueron realmente aleatorizados. Este punto, lejos de ser una debilidad irreparable, refleja algo más profundo: la tensión constante entre la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en el juicio clínico. Porque convencer a un equipo quirúrgico y a un paciente de que su tratamiento se decida por sorteo no es fácil. En Canadá, la tasa de aleatorización fue superior; en EEUU, más pacientes fueron asignados por decisión clínica directa. El estudio, por tanto, no solo muestra datos, también expone culturas médicas diferentes frente a la incertidumbre.
Una de las observaciones más reveladoras de TITAN:SvS es que el tamaño medio del aneurisma fue prácticamente idéntico en los distintos grupos: 5,23 cm en los pacientes intervenidos, 5,21 cm en los pacientes vigilados. Esto desmonta, al menos parcialmente, la idea de que el tamaño lo decide todo. Si los tamaños eran parecidos ¿qué determinó entonces la indicación quirúrgica? La respuesta está en el juicio clínico. Los pacientes operados eran, de media, más jóvenes (61 años frente a 67 años en los vigilados) y tenían menos comorbilidades. En definitiva, tenían un perfil quirúrgico más favorable. Esta peculiar estratificación pone de manifiesto algo interesante: el mismo aneurisma se trata de forma distinta según quién lo mire y dónde se mire. La decisión no es sólo médica; es institucional, cultural, incluso emocional. El diámetro obtenido en la TAC orienta, pero no decide. La decisión se toma a pie de cama.
El seguimiento medio fue de 2,8 años. ¿Qué ocurrió en ese tiempo? No hubo disecciones ni roturas en ningún grupo, la mortalidad fue baja (<3%) tanto en los pacientes intervenidos como en los monitorizados, la cirugía electiva fue segura en pacientes adecuadamente seleccionados. Esto podría interpretarse como una validación de la vigilancia en pacientes bien escogidos, y en parte lo es, pero el tiempo de seguimiento es corto. Dos o tres años no son suficientes para valorar el riesgo acumulativo de disección o de muerte súbita. Este punto es crítico: en patología aórtica, el verdadero valor de la intervención profiláctica está en su horizonte a largo plazo.
Además, el estudio tiene limitaciones notables: solo el 22% de los pacientes eran mujeres, lo que impide evaluar diferencias por sexo. No se incluyeron pacientes con síndromes genéticos ni datos moleculares. No se evaluaron variables anatómicas como la morfología específica del aneurisma. Tampoco se analizaron tasas de crecimiento, ni se utilizó imagen funcional avanzada. Por tanto, si bien los resultados son esperanzadores, no permiten obtener conclusiones definitivas.
La cirugía profiláctica es, en esencia, una apuesta racional: intervenir hoy para evitar una catástrofe mañana. Pero no puede ser una apuesta ciega, ni simplificada al extremo. TITAN:SvS nos enseña que hay un número significativo de decisiones que no se toman por algoritmos sino por experiencia, por contexto y por responsabilidad. Un paciente con 5,2 cm no es simplemente “no candidato” por no haber alcanzado los 5,5 cm, lo es o no por una suma compleja de factores como la edad, la reserva funcional, el riesgo operatorio, el entorno hospitalario, las expectativas vitales y sí, también el centímetro. Además, la indicación quirúrgica requiere aquello que menos subrayamos y que, sin embargo, más utilizamos, a saber, el criterio clínico informado y compartido. Este estudio no propone cambiar un número por otro, propone que lo veamos con menos rigidez y sobre todo que lo acompañemos del contexto clínico real. No hay una fórmula definitiva, lo que hay son pacientes concretos y decisiones que requieren diálogo clínico entre cirujanos, entre especialidades y con el propio paciente.
COMENTARIO:
El estudio TITAN:SvS, si lo analizamos desde un punto estrictamente metodológico, contiene sesgos que no podemos obviar: la aleatorización no es óptima; los grupos son clínicamente distintos desde el inicio; y no tenemos todavía datos firmes sobre disección, rotura o mortalidad a largo plazo. De hecho, si alguien espera que este tipo de estudios viene a resolver todas sus dudas, el enfoque sería erróneo, y al final sus expectativas se verían frustradas. Lo valioso de TITAN:SvS no es que nos diga qué hacer con una dilatación aneurismática de aorta ascendente con un diámetro de 5,3 cm. Nos recuerda que, en realidad, nadie lo sabe con certeza, y eso es incómodo porque durante años tuvimos los 5,5 cm como referencia que nos permitiera decidir con una seguridad relativa. Pero la práctica clínica real no es exactamente eso, ya que el riesgo de rotura de la aorta aneurismática no depende de si mide 5,49 o 5,51 cm. La práctica clínica real es una gama de grises, de intuiciones razonadas y de pacientes que no encajan del todo. TITAN:SvS no viene a sustituir el umbral sino a humanizarlo, viene a decirnos: «cuidado, quizás no se trata solo del número». Esta advertencia, en una práctica tan protocolizada como la cirugía cardíaca, debería ser tenida muy en cuenta, pues de todo lo que hemos comentado hasta ahora queda claro, entre operar demasiado pronto y llegar demasiado tarde, el equilibrio no lo da la regla, sino el juicio. Ese juicio que mezcla experiencia, formación, contexto institucional y, sobre todo, responsabilidad clínica. Al final, no se trata de cambiar una cifra por otra, sino de entender que ninguna cifra, por sí sola, sirve para tomar decisiones acertadas.
REFERENCIA:
Makarem A, Appoo JJ, Boodhwani M, Guo MH, Brownlee S, Demers P, et al.; TITAN:SvS Investigators. Patient Selection for Surgery vs Surveillance in Moderately Dilated Ascending Aorta: Insights From Treatment in Thoracic Aortic Aneurysm: Surgery versus Surveillance (TITAN:SvS), an International Prospective Trial. Ann Thorac Surg. 2025 Jul;120(1):25-32. doi: 10.1016/j.athoracsur.2025.01.020.
