El aparato valvular mitral es una estructura cardíaca altamente sofisticada con un funcionamiento complejo. Consta de seis componentes: pared auricular, anillo, dos velos, cuerdas tendinosas, músculos papilares y pared de ventrículo izquierdo. Tiene un funcionamiento dinámico donde, por ejemplo, el anillo mitral que tiene una morfología tridimensional, pasa de una conformación más redondeada y plana en diástole mientras que en sístole maximiza su estructura en silla de montar y acorta su distancia antero-posterior. De esta forma se minimiza el estrés hemodinámico y mejora la aposición de los velos. Un fallo en la interacción entre el anillo mitral, los velos, las cuerdas tendinosas, la función ventricular y su geometría pueden, resultar en un fallo en la coaptación de la válvula mitral, generando insuficiencia mitral (IM).

La insuficiencia mitral primaria es una enfermedad valvular común y el prolapso de la válvula mitral es la forma más frecuente de dicha enfermedad; afectando a 2-3% de la población mundial. Si consideramos a la población de más de 75 años, del primer mundo, la prevalencia del prolapso mitral moderado-severo se sitúa entorno al 8-10%.   Existen varias causas de IM primaria como la degeneración mixomatosa (síndrome de Barlow y deficiencia fibroelástica), valvulopatía reumática, endocarditis infecciosa, calcificación anular, miocardiopatía hipertrófica, síndrome carcinoide, secuelas de radiación e incluso afección debido a la toma de determinados fármacos. La cardiomiopatía dilatada ya sea isquémica o no, representa las formas de IM secundaria, en estos casos se pone de manifiesto la importancia la interacción válvula-ventrículo. Finalmente, otra forma de IM secundaria es la debida a la dilatación anular derivada del remodelado auricular que origina fibrilación auricular, donde se pone de manifiesto la interacción anillo-aurícula. Otras formas de disrupción/disfunción anular son comunes en la enfermedad de Barlow, afectando fundamentalmente al anillo posterior,  haciendo ver que los mecanismos por los que ocurre la insuficiencia mitral pueden aunar causas primarias y secundarias al mismo tiempo.

El estudio que analizamos hoy intenta abordar la gran heterogeneidad de la IM primaria con el fin de buscar distintos perfiles de riesgo. Pretenden identificar fenotipos diferenciados en pacientes con IM primaria severa y relacionarlo con el pronóstico a largo plazo tras la cirugía. Para ello revisaron de manera retrospectiva pacientes operados de la válvula mitral entre 2006 – 2020 en tres hospitales terciarios de Corea del Sur. Parte de la cohorte (n = 1629) se empleó para crear el modelo. Mediante el análisis de clases latentes, buscaron subgrupos basados en 15 variables con relevancia pronostica descritos en la literatura. La otra parte de la cohorte (n = 692) se empleó en la validación del modelo. El objetivo primario fue registrar la mortalidad por cualquier causa tras la cirugía de la válvula mitral. Se excluyeron pacientes menores de 18 años, reintervenciones cardíacas de cualquier tipo, dobles lesiones mitrales, lesiones concomitantes de otras válvulas, endocarditis infecciosa e IM secundaria.

Con un seguimiento mediano de 6 años, 149 pacientes (9,1%) fallecieron en la cohorte de elaboración del modelo. El análisis univariable de Cox identificó: la edad, sexo femenino, fibrilación auricular, volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, tamaño de la aurícula izquierda y velocidad pico de la insuficiencia tricúspide como predictores de mortalidad tras la cirugía mitral. El análisis de clases latentes identificó 5 fenotipos; 3 grupos de pacientes jóvenes (grupos 1-3) y 2 con mayor edad (grupo 4-5): grupo 1, subgrupo con menos comorbilidades; grupo 2, varones con ventrículo izquierdo dilatado; grupo 3, mujeres con enfermedad reumática; grupo 4, pacientes añosos con pocas comorbilidades; y grupo 5, pacientes añosos de alto riesgo. La supervivencia a 5 años de los grupos ordenados de 1 a 5 fue 98,5%, 96%, 91,7%, 95,6% y 83,5% (p < 0,001), respectivamente. El grupo 5 (mayores de alto riesgo) presentó menor supervivencia seguido por el grupo 3 (mujeres con enfermedad reumática). Se comprobó el valor predictivo de los fenotipos con la cohorte para validación (n = 692) y al compararlo con el score de IM de la base de datos internacional de pacientes con IM degenerativa se comprobó un rendimiento pronóstico similar.

Los autores concluyeron que se identificaron 5 fenotipos distintos de pacientes con IM primaria severa. Abogan que la estrategia de agrupar los pacientes por fenotipos podría mejorar la estratificación de riesgos a la hora de plantear la cirugía sobre la válvula mitral.

COMENTARIO

El estudio de Kwak et al. emplea un análisis estadístico exótico en el ámbito de la cirugía cardíaca; el análisis de clases latentes. Empleado con más asiduidad en ciencias sociales, este tipo de análisis permite identificar grupos o clusters usando un modelo probabilístico que describa los datos. A diferencia del análisis por clusters donde se definen los grupos de manera arbitraria al fijar un rango o valor predeterminado, el análisis de grupos latentes primero describe la distribución de los datos y sobre ese modelo evalúa la probabilidad que algunos casos pertenezca a un subgrupo latente u otro. En el análisis por clusters, por el contrario, primero se identifican los grupos y luego se define el modelo.

Como cualquier estudio, éste también tiene sus limitaciones. Uno de los principales escollos es la elaboración del modelo de subgrupos en una cohorte que va a ser sometida a una intervención. Esto limita la validez externa de los subgrupos en los pacientes que son valorados en consulta y que todavía no son candidatos para una intervención, ya que podrían sufrir cambios en la asignación del subgrupo con el que son más compatibles por cambios clínicos durante la espera hasta la cirugía. Asimismo, se evalúa una horquilla temporal de 14 años, tiempo suficiente para que se hubieran producido cambios en la práctica clínica, de técnicas quirúrgicas y de cuidados postoperatorios. Finalmente, el modelo de análisis de clases latentes se realizó a partir de datos derivados de un único centro (n = 1629), pudiendo no encontrar los mismos subgrupos si uno analizase una cohorte de otra región.

En conclusión, la IM primaria es una entidad heterogénea. Los modelos estadísticos, como el descrito en este artículo, pueden ayudar para determinar grupos de riesgo. Pero serían más útiles en pacientes con patología mitral que todavía no son candidatos quirúrgicos para determinar el “timing” o prioridad de la cirugía y  para estudiar la repercusión clínica en función del tipo de IM que presenten. Así se podría ofrecer unos cuidados más individualizados, a diferencia de las recomendaciones genéricas publicadas en las guías clínicas.

REFERENCIA

Kwak S, Lee SA, Lim J, Yang S, Choi HM, et al. Long-term outcomes in distinct phenogroups of patients with primary mitral regurgitation undergoing valve surgery. Heart. 2023 Jan 27;109(4):305-313. doi: 10.1136/heartjnl-2022-321305.