El aneurisma de aorta es una patología asintomática e infradiagnosticada que puede tener consecuencias catastróficas si pasa desapercibido. Las guías clínicas a ambos lados del atlántico recomiendan, con una indicación Clase I, su tratamiento cuando alcanza 5,5 cm. Teniendo en cuenta que hasta dos tercios de los casos de disección de aorta ascendente tienen menos de 5,5 cm de diámetro, ¿estamos siendo muy conservadores con la indicación de cirugía profiláctica?
El ensayo clínico Treatment In Thoracic Aortic aNeurysm. Surgery versus Surveillance (TITAN:SvS), pretende comprar los resultados de cirugía versus vigilancia en pacientes con aneurismas de aorta ascendente entre 5.0-5.4 cm. El estudio de hoy, usa la base de datos de este ensayo clínico para determinar la proporción de pacientes que podrían ser candidatos quirúrgicos empleando parámetros distintos al del clásico diámetro de aorta. Para ello consideraron criterios quirúrgicos, el diámetro aórtico indexado por superficie corporal (>3,08 cm/m2), diámetro aórtico indexado por la altura (3,21 cm/m) o la relación del área de la sección transversal de la aorta ascendente con la altura, también llamada como el área aórtica indexado (> 10 cm2/m). El periodo de estudio fue del 2020 hasta el 2023, para el reclutamiento participaron 22 hospitales norte americanos con experiencia en cirugía aórtica. Se incluyeron pacientes adultos asintomáticos con aneurisma de aorta entre 5,0-5,4 cm. Se excluyeron pacientes con intervención cardíaca previa, tasas de crecimiento aórtico mayor de 0,3 cm/año, pacientes con aneurismas del arco y/o aorta descendente, arteritis inflamatorias, pacientes con conectivopatías conocidas o con antecedentes familiares de aortopatía y aquellos considerados inoperables.
Analizaron 329 pacientes, 20% mujeres. La edad media de la cohorte fue de 65 años, con un diámetro medio de aorta ascendente de 50,8 mm. Un tercio de los pacientes (n=109) podrían ser candidatos quirúrgicos empleando uno de los tres criterios alternativos propuestos por los autores. De hecho, era más frecuente cumplir con los criterios alternativos en la población femenina en comparación con los varones: 20% vs 2% cuando se indexa por superficie corporal (p < 0,001), 39% vs 5 % si se indexa por altura (p < 0,01) y 39% vs 21% si tienen en cuenta el área aórtico indexado (p < 0,002).
Los autores concluyen que un tercio de la cohorte de TITAN:SvS podrían ser candidatos quirúrgicos si se toman éstos parámetros en vez de considerar solamente un diámetro de la aorta ascendente > 5,5 cm. Los nuevos parámetros podrían ser útiles para identificar mujeres en riesgo.
COMENTARIO:
Niels deGrasse Tyson, un astrofísico americano, explica muy elocuentemente en su libro “el mensajero sideral” nuestra tendencia natural de organizar y categorizar el medio que nos rodea. De manera artificiosa y con mayor o menor acierto, la clasificación nos da una sensación de orden, nos permite entender y desenvolvernos en nuestro entorno. Clasificamos las cosas según el volumen, la densidad, el estado, la resistencia, etc… A veces simplificamos como con los siete colores del arco iris que comprende una infinidad de longitudes de onda. Otras veces, la clasificación es de extrema complejidad con varias subcategorías como la clasificación estelar que tiene en cuenta el espectro, la clase de astro, su color, temperatura, tamaño entre otros muchos ítems. Y en determinadas ocasiones se han creado clasificaciones interesadas y criminales como en el Apartheid.
En el caso de las aneurismas de aorta hemos caído en la simplificación. El diámetro normal de una aorta ascendente adulta varia entre 2,5-3,5 cm. La definición de aneurisma, un incremento de > 1,5 veces del tamaño normal, se cumple bien para la aorta descendente u otros vasos. No obstante, para la aorta ascendente no es tan claro. Si tomamos como 3,5 cm como un tamaño normal, entonces un aneurisma de aorta ascendente se consideraría a partir de 5,25 cm. Los estudios clásicos identificaron el punto de inflexión para la disección de aorta en 6 cm, por ello, las guías recomiendan tratar las aortas ascendentes con más de 5,5 cm de diámetro. Existen múltiples estudios, donde se reporta que hasta el 70% de las disecciones se dan en aortas por debajo de 5,5 cm. Este hallazgo nos da a entender que hay más factores a tener en cuenta que solamente el diámetro de aorta. Disponemos de diversos criterios alternativos que deberían llamarse complementarios, ya que nos permite identificar los individuos en riesgo. No operar un paciente de 1,5m con aneurisma de aorta por el simple hecho de que no cumple con el criterio de 5,5 cm, es un error. Por no mencionar que un mismo radiólogo evaluando la misma prueba, puede variar su medición en hasta 3 mm. La evaluación de esta patología, especialmente en casos límites nunca debería ser unidimensional. Es preciso evaluar todos los parámetros en conjunto para poder tomar la mejor decisión y no caer en sobre-simplificaciones.
En conclusión, la cirugía de los aneurismas de aorta es una cirugía profiláctica. Debido a ello, se suele ser conservador con la indicación, para que los beneficios superen los riesgos. Ser demasiado conservador, implica que habrá gente que no se podrá beneficiar de esta intervención profiláctica. Nuestra labor, es afinar más y aquí es donde nos van a ser útil los distintos criterios indexados.
REFERENCIA:
Dagher O, Appoo JJ, Herget E, Atoui R, Baeza C, Brinkman W, et al. Impact of nondiameter aortic indices on surgical eligibility: Results from the Treatment in Thoracic Aortic Aneurysm: Surgery Versus Surveillance (TITAN: SvS) randomized controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Mar;169(3):857-865.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.04.010. Epub 2024 Apr 29. PMID: 38692478.
