La cardioplegia de Del Nido (CDN) fue introducida por el Dr. Pedro Del Nido en el año 1994 en el Children’s Hospital de Boston, siendo una solución inicialmente concebida para la cardioprotección infantil que, en la última década ha extendido su uso al paciente adulto. Se trata de una solución hemática, en proporción 1:4, con base de Plasmalyte A, enriquecido con K⁺ y NaHCO₃, además de Mg⁺² y lidocaína como estabilizadores de membrana. Con ello, se consigue dificultar la entrada de Na⁺ y Ca⁺² en el miocito tras el despinzamiento aórtico para favorecer la repleción energética y la eliminación de metabolitos anaeróbicos, disminuyendo así el daño por isquemia-reperfusión.

En este artículo, Waterford y cols. conducen una revisión literaria no sistemática orientada a tratar de responder a algunas cuestiones frecuentemente planteadas al respecto del uso de CDN en el paciente adulto. Para ello, plantean un esquema de preguntas y respuestas que resumimos a continuación:

• ¿Cuál es el mejor método clínico para evaluar la calidad de la cardioprotección actualmente?

Los autores comentan que estudios que evalúan la protección con CDN se centran en la medición postoperatoria de troponinemia (a las 2, 12 y 24h del postoperatorio), el uso de inotrópicos y la contractilidad observada mediante ecografía transesofágica (ETE). No obstante, indican que es necesario realizar estudios prospectivos aleatorizados incluyendo determinación de CK-MB y mediciones de la contractilidad antes y después de la cirugía mediante ETE y resonancia magnética.

• ¿Cuándo debería repetirse la dosis de Del Nido y qué cantidad tendría la dosis de rmantenimiento?

Indican que la dosis estándar es 1000 mL, para 90 minutos de pinzamiento. Asimismo, en cirugías que puedan prolongarse, parece haber evidencia de que una segunda dosis de 500 mL parece ser segura, al menos en pacientes de bajo riesgo. Por otro lado, advierten del riesgo de cardiotoxicidad por sobredosificación de lidocaína en dosis sucesivas, recomendando el cambio a cardioplegia sanguínea (Buckberg), llegados a ese punto, con coordinación con el perfusionista.

• ¿Es Del Nido una solución para todo los casos? ¿Ha alguna consideración especial?

No parece haber evidencia suficiente sobre su idoneidad en pacientes con baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo preoperatoria, disfunción ventricular derecha o expectativa de tiempos prolongados de pinzamiento, recomendando en este último caso otras alternativas como la HTK (si se desea continuar con una política de dosis única/limitadas de cardioplejia).

• ¿Debe aplicarse frio tópico conjuntamente cuando se emplea Del Nido?

Los autores no encuentran evidencia a este respecto, por lo que recomiendan que, ante un cambio de solución cardioplégica, es razonable no variar la pauta habitual a este respecto.

• ¿Puede aplicarse Del Nido por vía retrógrada en pacientes con insuficiencia aórtica?

En estos casos, la vía retrógrada combinada con un suministro eficaz por vía anterógrada, de manera intermitente parece una opción segura. Del mismo modo, desaconsejan el suministro retrógrado continuo, incluso en formato 4:1, para evitar sobredosificación de lidocaína.

COMENTARIO:

El enfoque de los autores resulta de gran interés, sin embargo, han de considerarse varias limitaciones metodológicas, como que sólo se trata de una revisión de expertos enfocada en 21 referencias, entre las que no se cuenta con los principales metaanálisis al respecto, pudiendo infraestimar el valor de CDN en diferentes aspectos.

Gambardella y cols, en un metaanálisis incluyendo 5516 pacientes, indicaron que CDN reduce los tiempos de pinzamiento y circulación extracorpórea, la incidencia de fibrilación en la reperfusión y el pico de troponinemia en el postoperatorio en comparación con cardioplegias multidosis y HTK. Asimismo, un metaanálisis de Misra y cols. confirma dichas observaciones, añadiendo que comparativamente con aquellos tratados con solución cardioplégica hemática (Buckberg), los pacientes tratados con CDN recibieron menor dosis de cardioplegia, presentaron mejor control glucémico y requirieron menor transfusión de hemoderivados.

Por otro lado, la experiencia de nuestro centro, con más de 4000 pacientes tratados con CDN, incluyendo trasplantes cardiacos, encaja con lo que observan Sanetra y cols. En su estudio ajustado por análisis de propensiones, demostraron que Del Nido es una alternativa adecuada a la cardioplegia hemática fría en pacientes con contractilidad deprimida y cirugías complejas, al observar una menor liberación de troponinas y una mejor fracción de eyección postoperatoria del ventrículo izquierdo. De manera complementaria, otros autores también han observado que, comparado con el uso de HTK y cardioplegia hemática, el uso de DNC se asocia con una menor liberación de biomarcadores de daño miocárdico y apoptosis en pacientes pediátricos.

Si bien todavía se requiere más evidencia acerca del uso de CDN en pacientes de alto riesgo y en cirugías de tiempo prolongado con necesidad de redosificación, parece que el empleo de esta estrategia de cardioprotección podría ser de elección en gran cantidad de procedimientos, siempre y cuando se mantenga un especial celo durante su suministro, a fin de conseguir de una distribución homogénea de la solución en el miocardio.

REFERENCIA:

Waterford SD, Ad N. Del Nido cardioplegia: Questions and (some) answers. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021 Nov 27:S0022-5223(21)01676-7. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.11.053.