La comunicación interventricular (CIV) tras un infarto agudo de miocardio (IAM) ha pasado de ser una complicación rara a extremadamente infrecuente, gracias a las estrategias de revascularización miocárdica, como la trombólisis y el intervencionismo percutáneo (IPC). Estas intervenciones han reducido la incidencia de la CIV del 2% a aproximadamente el 0,2% de los IAM. Desafortunadamente, el desenlace sin tratamiento quirúrgico es inevitablemente fatal, con una mortalidad intrahospitalaria aún poniendo todos los medios, que varía del 20 al 65%, y que apenas ha mostrado mejoras en las últimas dos décadas.
Debido a su alta mortalidad y baja incidencia, la evidencia acumulada sobre esta entidad es escasa, principalmente limitada a registros pequeños y experiencias en centros únicos. Son precisamente estos trabajos los que fundamentan las recomendaciones clínicas actuales, que son débiles y controvertidas. A pesar de que el estudio más reciente, CAUTION (Complicaciones Mecánicas del Infarto Agudo de Miocardio: una Cohorte Multicéntrica Internacional), ha representado el análisis más exhaustivo hasta la fecha con un elevado número de pacientes, y ha contribuido significativamente a enriquecer nuestro entendimiento sobre los resultados del tratamiento quirúrgico de la CIV, aún no ha proporcionado la claridad necesaria para establecer protocolos de actuación clínica ante esta complicación. Tampoco ha definido adecuadamente el papel actual de los dispositivos mecánicos circulatorios pre o postoperatorios, así como de los dispositivos de cierre percutáneos, que actualmente no están contemplados en las guías de práctica clínica.
El estudio que analizamos hoy tiene como objetivo investigar, a través de una encuesta realizada en diversos centros europeos, cuál es la práctica real y actual de los cirujanos ante esta patología. Para ello, con el fin de recopilar información sobre todos los aspectos del tratamiento de la CIV, se llevó a cabo una encuesta en treinta y nueve centros de ocho países europeos. Durante el período de abril a octubre de 2022, se completó un formulario digital con treinta y ocho preguntas. La mayoría de los centros que participaron en la encuesta tratan entre 1 y 5 casos de CIV al año. La cirugía sigue siendo el tratamiento preferido en comparación con el cierre percutáneo (71,8% vs. 28,2%). La estrategia quirúrgica preferida es la reparación quirúrgica diferida (87,2%). El estado hemodinámico del paciente condiciona la actitud a tomar en la mayoría de los centros. Aunque la mayoría de los centros intentan estabilizar a los pacientes y posponer la cirugía, incluso en casos de shock cardiogénico. Aunque el 33,3% de los centros no realiza coronariografía en pacientes inestables, una proporción considerable no lleva a cabo revascularización. En los casos en que se realiza, el tipo y el momento varían ampliamente según el hospital. La mayoría de los centros emplean soporte circulatorio mecánico (SCM), principalmente oxigenación con membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO VA), especialmente de forma preoperatoria para estabilizar a los pacientes y retrasar la reparación quirúrgica.
Los autores concluyen que, en la práctica clínica, la cirugía diferida es la estrategia preferida para el manejo de la CIV en Europa, independientemente de las condiciones hemodinámicas. Además, observan que la ECMO se está consolidando como el SCM más adoptado como puente hacia la operación.
COMENTARIO:
Los resultados de esta encuesta realizada en centros europeos ofrecen una visión precisa de la práctica clínica actual en el manejo de la CIV en Europa, y podemos afirmar que también reflejan la realidad en España, dado que la mitad de los centros encuestados eran españoles. Un mensaje de gran relevancia es el cambio drástico y significativo que se ha producido en el manejo de esta enfermedad en nuestros hospitales en los últimos años, en dos aspectos interconectados. El manejo de esta enfermedad se ha transformado en una cirugía diferida, respaldada en todo momento, si es necesario, por algún tipo de SCM, ECMO VA (con o sin balón intraaórtico de contrapulsación o Impella). El uso del ECMO, hasta hace poco considerado un tratamiento alternativo y reservado para pacientes en el inicio de fallo multiorgánico, especialmente después de la reparación quirúrgica, ha pasado a ser un componente esencial y prácticamente inseparable en el tratamiento de esta complicación. Esto permite operar a estos pacientes con una demora prudente y en una situación clínica más estable.
Analizando en detalle algunas de las respuestas relevantes de la encuesta, se observa que la mayoría de los centros expresaron preferencia por un tratamiento diferido en lugar de uno precoz. En el caso de pacientes estables, el 90% de los centros favorece un tratamiento diferido, con la mayoría optando por implementar ECMO como primera medida, y el resto reservándolo para situaciones en las que el paciente lo requiere. En otras palabras, en el 90% de los casos estables, se considera la utilización de ECMO para permitir una intervención diferida (definida como mínimo a partir del 5º día). En el caso de pacientes inestables, casi el 70% optaría también por la intervención diferida tras estabilización con ECMO, mientras que la mayoría de los centros restantes consideraría la cirugía emergente, pero con el implante previo de ECMO. En resumen, el uso de ECMO se contempla prácticamente en todos los casos, tanto en pacientes estables como inestables. La cirugía diferida representa más del 90% en pacientes estables y aproximadamente tres cuartas partes de los casos en pacientes inestables.
Esto representa un cambio radical con respecto a los resultados obtenidos en el estudio CAUTION, publicado en 2021, que analizó a 475 pacientes de 26 centros durante un período de 20 años. El estudio CAUTION es considerado el punto de referencia en el estudio de las CIV postIAM. En este estudio, solo una minoría utilizó ECMO como tratamiento complementario, incluso si consideramos específicamente los últimos años antes de su publicación. Además, se observó un aumento en la mortalidad relacionado con el uso del ECMO, probablemente al tratarse de casos con peores condiciones hemodinámicas. Además, en este mismo estudio, casi la mitad de los pacientes fueron sometidos a cirugía de forma urgente, lo que se asoció con una mortalidad más alta en comparación con los pacientes intervenidos de forma diferida, que generalmente se reservaba para los pacientes más estables. En resumen, el manejo de las CIV, al menos desde el año 2000 hasta el 2021, fue completamente diferente al enfoque que declaramos tener en la actualidad.
Además, la evidencia actual reflejada en las guías clínicas no respalda la adopción tan extendida del uso preoperatorio del ECMO, tal como se observa en esta encuesta. En el contexto del shock cardiogénico, las guías actuales solo hacen una recomendación de clase IIa para el balón intraaórtico de contrapulsación, y ni el ECMO ni otros dispositivos circulatorios mecánicos están contemplados. La creciente evidencia proporcionada por estudios recientes que demuestran el papel central y beneficioso del SCM en la estabilización de estos pacientes para prevenir su deterioro clínico, ha fortalecido la confianza de los cirujanos en estos dispositivos. Este avance justifica, al menos en parte, su uso y parece poner en entredicho las guías clínicas anteriores, sugiriendo una necesidad de revisión y actualización.
Asimismo, en lo que respecta al momento óptimo para la cirugía, ni siquiera las diferentes guías logran un consenso. Mientras las guías americanas abogan por la cirugía inmediata en todos los pacientes con CIV, las guías europeas sugieren posponerla en aquellos casos en que el paciente responda favorablemente a una terapia agresiva. Esta discrepancia contribuye a la confusión sobre cuál es la estrategia más adecuada. La noción de que los pacientes intervenidos de forma diferida tienen un mejor pronóstico no es nueva y se sustenta en años de experiencia. Se basa en que aquellos pacientes que llegan en condiciones estables después de varios días suelen tener una evolución más favorable. Aunque es evidente que hay un sesgo de selección natural en este caso, varios factores contribuyen al mejor pronóstico de los pacientes intervenidos de forma diferida. Entre estos factores se incluyen la posible recuperación parcial del miocardio después de la revascularización y la transformación de un tejido friable y necrótico en tejido fibrótico y resistente, lo que facilita una reparación quirúrgica más exitosa y segura. Adicionalmente, la incorporación del uso de dispositivos mecánicos circulatorios y la mejora en su confiabilidad en este contexto están permitiendo que pacientes que anteriormente no llegaban a una cirugía diferida, ahora al menos tengan la posibilidad de llegar en mejores condiciones que en el pasado. Todos estos avances han llevado a que, en pocos años y a pesar de la evidencia aún en desarrollo a favor del uso del ECMO, los cirujanos adoptemos estos dispositivos como una forma natural de tratar esta enfermedad.
En contraposición a lo anterior, la encuesta indica que solo una minoría de centros elige un uso sistemático del ECMO postquirúrgico, a pesar de que la mayoría de las muertes intrahospitalarias se deben a síndromes de bajo gasto cardíaco.
Apartado novedoso es el hecho de que el tratamiento de cierre percutáneo está ganando aceptación, no solo en pacientes considerados inoperables, sino incluso como primera opción en pacientes con cierre de CIV técnicamente factible. Un reciente registro nacional británico demostró resultados comparables a la cirugía en casos seleccionados. Sin embargo, en general, existe una falta de evidencia para poder sacar conclusiones definitivas al respecto. Según esta encuesta, cerca del 30% de los centros consideraría el cierre percutáneo de la CIV si fuese técnicamente factible o si el paciente fuese considerado inoperable. Aunque es importante destacar que no disponemos de información sobre si la opción de cierre percutáneo está realmente disponible en estos hospitales encuestados.
La formación de un equipo multidisciplinario para tratar el shock se considera en menos del 50% de los centros, lo que probablemente refleja la subestimación de esta entidad debido al reducido número de casos por año.
También resulta muy interesante saber que en aproximadamente un tercio de los casos no se realiza coronariografía, a menos que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Este enfoque tiene un impacto inevitable en la posibilidad de llevar a cabo la revascularización. Además, la elección de la forma de revascularización, en caso de llevarse a cabo, varía considerablemente entre los centros, lo que indica una falta de consenso en este aspecto. En el estudio CAUTION, solo aproximadamente un tercio de los casos se sometió a revascularización antes de la cirugía, y estos casos estuvieron asociados a una mayor mortalidad, posiblemente debido al mayor riesgo hemorrágico. Además, solo en la mitad de los pacientes se realizó revascularización quirúrgica concomitante, y este factor no mostró relación con una mayor mortalidad, lo que está en concordancia con otras publicaciones.
Se echa en falta en la encuesta alguna pregunta relacionada con la CIV posterior, la cual se ha asociado con una mayor mortalidad según el estudio CAUTION y diversos metaanálisis. Esto se debe no solo a su mayor impacto por asociar disfunción ventricular derecha, sino también al mayor desafío quirúrgico que implica una reparación en la región posterior o basal debido a su difícil exposición y la frecuente afectación de la válvula mitral, entre otros factores.
Evidentemente, la limitación más plausible de este estudio es su naturaleza retrospectiva, basada únicamente en la confianza de la información proporcionada por cada centro, lo cual podría no reflejar con exactitud los procedimientos realizados en realidad. No obstante, este estudio brinda, en líneas generales, una visión realista del cambio de paradigma en el manejo de la CIV postIAM. En la actualidad, la preferencia mayoritaria de los cirujanos cardíacos españoles es utilizar el ECMO preoperatorio para estabilizar al paciente y optar por la cirugía diferida en prácticamente todos los casos.
A la espera de futuros estudios prospectivos que arrojen luz sobre un mejor manejo de esta enfermedad, y considerando que en muchas ocasiones estamos un paso adelante de las guías clínicas, parece que la adopción de tecnologías avanzadas podría empezar a transformar el rumbo de esta complicación mortal.
REFERENCIAS:
Daniele Ronco, Albert Ariza-Solé, Mariusz Kowalewski, Matteo Matteucci, Michele Di Mauro, Esteban López-de-Sá, et al. The current clinical practice for management of post-infarction ventricular septal rupture: A European survey. European Heart Journal Open, 2023;, oead091, https://doi.org/10.1093/ehjopen/oead091
Ronco D, Matteucci M, Kowalewski M, De Bonis M, Formica F, Jiritano F, et al. Surgical Treatment of Postinfarction Ventricular Septal Rupture. JAMA Netw Open. 2021 Oct 1;4(10):e2128309. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28309.
