Una planificación quirúrgica adecuada parte de un estudio preoperatorio completo acorde a los factores de riesgo y características anatómicas del paciente. La identificación de ateromatosis extensa en aorta ascendente puede suponer un cambio de estrategia crucial en cuanto al empleo de circulación extracorpórea, pinzado aórtico y cardioplejia, la selección de injertos y la posibilidad de realizar anastomosis proximales en aorta ascendente.

El manejo de la aorta en porcelana puede ser desafiante en muchos casos, además de incrementar potencialmente el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio (ACVp). Con objeto de conseguir los mejores resultados para nuestros pacientes y disminuir el riesgo de ACVp, a continuación, se exponen distintos consejos y herramientas que pueden ser de gran utilidad en la práctica clínica diaria.

Evaluación de la aorta ascendente

La presencia de arterioesclerosis en aorta ascendente es un factor de riesgo conocido e independiente de ACVp, los cuales pueden manifestarse de manera paucisintomática o “silente” relacionándose con deterioro cognitivo tras la cirugía. En pacientes con factores de riesgo tales como edad muy avanzada, hábito tabáquico importante, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica; debería realizarse un cribado preoperatorio de aorta mediante tomografía (TC).

La ecografía epiaórtica intraoperatoria, si bien no es una herramienta con la que cuenten todos los centros, se presenta como el método diagnóstico con eficacia probada que mejor evalúa la presencia de calcificaciones parietales, permitiendo eludir zonas de riesgo y localizando puntos favorables para la canulación, pinzado aórtico y realización de anastomosis proximales en su caso. Si bien la palpación manual es ampliamente utilizada por todos nosotros, puede ser subjetiva y errática, además de peligrosa en aortas muy enfermas por la posibilidad de inducir roturas de placas de ateroma intraluminales inadvertidas. Por otro lado, la palpación no detecta zonas de ateroma blando, placas lipídicas con elevado contenido embolígeno. Por ello, además de carecer de calcificación, se recomienda no manipular en las anteriores maniobras descritas sobre la aorta ascendente, zonas con espesor parietal superior a 1,5 milímetros. Este engrosamiento patológico se relaciona con procesos de aterosclerosis y riesgo embóico, aun en ausencia de calcificación.

Empleo de circulación extracorpórea y selección de injertos

Es aconsejable el abordaje no-touch, en el que se omite la manipulación aórtica. Por lo que respecta al uso de circulación extracorpórea, puede optarse por diferentes opciones: canulación periférica con uso de circulación extracorpórea o bien estrategia sin circulación extracorpórea. La estrategia de circulación extracorpórea puede implicar o no pinzado aórtico y cardioplejia frente a realizar la cirugía a corazón latiendo. Y es que, es precisamente el pinzado aórtico el gesto que implica mayor superficie de aorta manipulada y, por ende, mayor riesgo de embolismo. En aquellos casos en los que no sea posible realizarlo con seguridad, puede obviarse con la estrategia a corazón latiendo con soporte de circulación extracorpórea, en caso de que se prefiera a una estrategia pura sin circulación extracorpórea (disfunción ventricular, inestabilidad hemodinámica, enfermedad cerebrovascular, alta complejidad anatómica, falta de experiencia, etc.)

En cuanto a la selección de injertos. se ha generalizado el uso de injertos arteriales in situ con una o dos arterias mamarias, o en su defecto la configuración en “T” o “Y” de ambas, estrategia ampliamente apoyada con evidencia científica sólida. Si bien el uso de la arteria gastroepiploica derecha está (de lejos) menos estandarizada, puede ser una herramienta más en nuestro abanico de posibilidades, especialmente en reintervenciones coronarias sin disponibilidad de injertos mamarios.

Por otro lado, está claro que el uso de los dos injertos mamarios puede ser una solución. Sin embargo, esta estrategia única probablemente no sea correcta ya que, como todo, se trata de una técnica con indicaciones y contraindicaciones. Y es que, este tipo de planteamientos conlleva el incremento de complicaciones esternales y la infrautilización de injertos que necesariamente se emplean de forma libre, no solo de vena safena sino de arteria radial, con sus también excelentes resultados. Por ello, una estrategia más amplia y personalizada parece necesaria, con varios planteamientos de cómo abordar la revascularización en función de las características anatómicas individuales.

Anastomosis proximales en aorta o en grandes vasos

En general, se recomienda evitar el pinzado lateral tradicional, ya que el riesgo de ACVp en esta maniobra aumenta exponencialmente, bien por hipotensión-hipoperfusión o por embolismos en contexto de rotura de placas de ateroma dada la extensión de aorta manipulada que implica, por no hablar de la posibilidad de rotura intimal o disección aórtica en aortas muy patológicas. Es preferible, en una estrategia con pinzado aórtico, realizar un gesto único con la realización de las anastomosis proximales en situación de cardioplejia.

En el caso del uso de circulación extracorpórea sin pinzado aórtico, se aconseja finalizar las anastomosis proximales mediante el empleo de dispositivos comercializados que permiten realizar anastomosis en aorta ascendente creando un “sello hermético transmural” en la pared aórtica. Estos son: HEARTSRING® (uso único, campo menos hemostático, manipulación mínima de la aorta), ENCLOSE II® (reutilizable, campo más hemostático, requiere más manipulación parietal y endoluminal) y VIOLA® (reutilizable, manipulación intermedia, experiencia limitada). Otra estrategia es, obviamente, la misma que la utilizada en la cirugía sin circulación extracorpórea, mediante la construcción de diferentes configuraciones de injertos compuestos con los vasos mamarios in situ, procurando adoptar estrategias lo más “científicamente” aceptadas.

Otra opción a tener en cuenta es la anastomosis tipo “piggyback” (sobre el dorso del bypass de otra anastomosis proximal). De esta manera, seleccionaríamos un solo lugar en la aorta ascendente para realizar una anastomosis única aorta-injerto; la segunda seria injerto-injerto.

En cuanto a las anastomosis proximales en localizaciones extra-anatómicas, es poco frecuente y la experiencia y los datos de permeabilidad a largo plazo son limitados. Usualmente, presentan trayectos más largos, con mayor posibilidad de acodamiento del injerto. Algunas opciones, teóricas, son la arteria axilar, subclavia, carótida, tronco braquiocefálico o gastroepiploica derecha.

Comprobación y marcaje

Se recomienda la medición sistemática mediante TTF (transit time flow) de los injertos, así como la obligatoriedad de revisar la configuración de los mismos a su inicio (angulación apropiada) y a lo largo de su trayecto adecuando su longitud; siendo preferible un centímetro de más a un bypass a tensión que puede ocasionar complicaciones difíciles de corregir. Debe tenerse en cuenta que, debido a la arterialización de los injertos venosos y al desarrollo de los arteriales al pasar a estar integrados en un territorio con mayor gasto como el de la circulación coronaria, sufrirán cierta dilatación y, por ende, acortamiento de su longitud inicial.

En lo referente al marcaje de injertos, especialmente a nivel proximal con clips quirúrgicos o anillos de silicona, no se ha determinado su posible impacto a largo plazo en cuanto a la facilitación de sondaje si precisase en un futuro cateterismo o bien para implante de TAVI.

En el caso de practicar la aproximación de pericardio, se recomienda que se realice por encima de los injertos, protegiéndolos así en eventuales reintervenciones, así como facilitando su accesibilidad y localización creando un plano de disección. A este efecto, la pulverización de agentes como CoSeal® previene el desarrollo de adherencias pericárdicas y podría ser una salvaguarda en futuras reoperaciones donde la presencia de los injertos coronarios dificulta enormemente la operabilidad de estos pacientes.

COMENTARIO:

El accidente cerebrovascular perioperatorio (ACVp) es una de las complicaciones más temidas por el cirujano y que conllevan un incremento dramático de la morbimortalidad y del gasto hospitalario en cirugía cardiaca.

En el caso de la cirugía de revascularización miocárdica, salvo que se opte por el empleo de injertos in situ y la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea, se requiere manipulación de la aorta ascendente con pinzado, canulación aórtica y/o anastomosis proximales.

Con el avance de la cardiología intervencionista y el aumento de la esperanza de vida, los pacientes subsidiarios de cirugía de revascularización coronaria quirúrgica cada vez son más complejos técnicamente. Entre otros factores, la presencia de arterioesclerosis extensa en aorta ascendente cada vez es más frecuente, suponiendo un incremento exponencial del riesgo de ACVp en cirugía coronaria. Esta cuestión nos atañe de cerca, pues comparativamente supone la principal desventaja frente al tratamiento percutáneo.

Por todo ello, realizar un adecuado estudio preoperatorio con tomografía computarizada en pacientes con factores de riesgo para valorar la presencia de aorta en porcelana y la permeabilidad de los futuros injertos mamarios, nos ayudará a enfrentar la estrategia quirúrgica de una manera más certera y segura.

Asímismo, el conocimiento de las distintas alternativas y dispositivos creados para dicho fin nos ofrece un valioso abanico de posibilidades que todo cirujano debería atesorar, permitiéndonos así, ofrecer los mejores resultados como nuestro objetivo final: que nuestros pacientes vivan más y mejor.

REFERENCIA:

Sirin G. Surgical strategies for severely atherosclerotic (porcelain) aorta during coronary artery bypass grafting. World J Cardiol. 2021 Aug 26;13(8):309-324. doi: 10.4330/wjc.v13.i8.309.