El implante de una válvula transcatéter en calcificación masiva del anillo mitral (ViMAC) ha surgido como una alternativa al reemplazo quirúrgico tradicional de la válvula mitral (VM), tal y como lo destacamos el año pasado al analizar el estudio de Smith et al. Además, en este blog también hemos revisado en profundidad la evidencia y el uso de las prótesis transcatéter en la valvulopatía mitral en todos los escenarios posibles, e incluso en casos más específicos como en el valve-in-valve/ring mitral (ViVM) en las degeneraciones bioprotésicas o de reparaciones fallidas con anuloplastia. La mayoría de los estudios que intentan evaluar la ViMAC resultan poco prácticos al agrupar las formas transeptal, transapical y transatrial del procedimiento, lo que genera incertidumbre al no poder individualizarse en el análisis las ventajas y desventajas de cada técnica de manera individual. En este estudio, se busca evaluar los resultados clínicos específicamente para ViMAC transatrial, utilizando el registro multicéntrico más extenso hasta la fecha.

Los autores llegan a la conclusión de que el ViMAC transatrial es seguro y factible en esta cohorte seleccionada, en su mayoría compuesta por hombres. Además, sugieren que los pacientes con IM significativa podrían obtener menos beneficio del ViMAC en comparación con aquellos que presentan únicamente estenosis mitral.

COMENTARIO:

Los resultados de este estudio posicionan la alternativa del ViMAC como un cambio significativo en el tratamiento de la MAC, destacando un enfoque innovador que promete transformar las prácticas futuras en cirugía cardiovascular con resultados prometedores, comparables y a veces mejores a los métodos quirúrgicos tradicionales.

El artículo que examinamos hoy destaca la evolución y la tendencia clara hacia la adopción de técnicas menos invasivas en el tratamiento de casos de MAC. Brener et al. presentan un estudio sobre 126 pacientes tratados con la técnica de ViMAC a lo largo de siete años, lo que demuestra un avance significativo en este campo. En comparación, el año pasado revisamos el estudio de Smith et al., que hasta entonces era el más extenso publicado, con 51 pacientes sometidos al implante quirúrgico abierto de prótesis valvulares transcatéter balón-expandibles en situaciones de MAC. En ese estudio, se objetivó una mortalidad del 13,7% a los 30 días y del 33,3% al año, cifras que son comparables a las del estudio actual, con un 11,1% y un 26,2% de mortalidad a los 30 días y al año, respectivamente. Esto indica que, en las dos series más grandes documentadas hasta la fecha, la mortalidad a los 30 días es ligeramente superior al 10%, lo cual reafirma la reproductibilidad de la técnica y de sus buenos resultados. Además, otros resultados obtenidos son francamente positivos y comparables a los que se esperarían de una cirugía mitral convencional en un contexto con una valvulopatia de semenjante gravedad y complejidad técnica, destacando un éxito técnico del 95% y un índice de fuga paravalvular del 4,2%.

Los autores del estudio emplean una técnica muy parecida a la que describimos detalladamente el año pasado. Esta técnica ofrece la ventaja principal de permitir la resección del velo anterior minimizando la manipulación del anillo mitral posterior. Permite aplicar suturas en diversas posiciones del anillo mitral usando parches de teflón en la cara auricular, adaptándose a la anatomía para, una vez desplegada la prótesis, anudarlas a la camisa protésica y reducir las fugas periprotésicas. Además, facilita la realización de miectomía cuando el área del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) predicha es menor de 200 mm². En este estudio, la miectomía se llevó a cabo en 1 de cada 4 pacientes, de los cuales solo el 3,3% experimentó obstrucción del TSVI. En contraste, en los pacientes a los que no se les realizó miectomía concomitante, se observó un 7,3% de obstrucción del TSVI. Por lo tanto, la incidencia de obstrucción del TSVI en esta serie fue baja, gracias tanto a la resección del velo anterior como a la miectomía, evidenciando una mejora significativa del espacio libre del TSVI que no se observa en el implante de estas prótesis mediante un procedimiento estrictamente transcatéter (percutáneo transeptal o transpical). Esta mejora representa una de las principales ventajas y hallazgos en el uso de prótesis balón-expandibles en pacientes con MAC. Junto a la prevención de la rotura del surco aurículo-ventricular, al evitar la necesidad de resección de la calcificación anular, la optimización del espacio del TSVI con estas prótesis destaca como uno de los mayores beneficios de esta técnica.

Estos resultados subrayan la eficacia de las prótesis transcatéter cuando se aplican mediante una aproximación quirúrgica, mostrando muy buenos resultados en situaciones donde el pronóstico con las técnicas quirúrgicas tradicionales era desfavorable. Por otro lado, la eficacia de estas mismas prótesis implantadas completamente por vía transcatéter, especialmente en contextos menos complicados que los asociados con MAC, todavía está por determinarse. Actualmente, se están llevando a cabo numerosos ensayos clínicos para evaluar los resultados de la sustitución valvular mitral (SVM) puramente transcatéter, empleando abordajes transapical o transeptal, con o sin la incorporación de técnicas complementarias como el procedimiento LAMPOON (laceración electroquirúrgica del velo anterior) y/o la ablación septal con alcohol. Hasta el momento, ningún dispositivo ha logrado replicar todas las ventajas observadas con el abordaje transatrial, que incluyen la excisión completa del velo anterior, la miectomía cuando es necesaria, la colocación y orientación de la prótesis bajo visión directa, y la aplicación de suturas para prevenir fugas perivalvulares. Es probable que con los nuevos dispositivos, donde la posición de implante de la prótesis transcatéter balón-expandible sea más predecible, la orientación de las comisuras respecto del TSVI todavía contribuya a mejorar los resultados de obstrucción y reducir la necesidad de miectomía asociada.

Aunque podemos considerar esta técnica quirúrgica como exitosa, enfrentarse a la MAC representa uno de los mayores desafíos para cualquier cirujano, y el pronóstico de los pacientes, independientemente de la intervención realizada, parece ser intrínsecamente desfavorable a medio plazo. Este hecho queda evidenciado en el estudio mencionado, donde la mortalidad al año fue del 35,4%, cifra comparable al 38,5% observado en el subgrupo transatrial del estudio MITRAL. Un reciente metaanálisis, que comparó los resultados de la SVM en pacientes con MAC utilizando diferentes técnicas, reveló una mortalidad al año del 16% para la cirugía convencional y del 43% para las prótesis implantadas exclusivamente por vía percutánea a través de abordajes transapical o transeptal. Esto subraya la brecha existente hacia la obtención de resultados óptimos con las técnicas percutáneas en el tratamiento de esta patología, lo cual se atribuye probablemente más a la alta comorbilidad y fragilidad de estos pacientes que a la técnica de implante elegida per se.

Este estudio representa una valiosa aportación a la literatura existente, pero no está exento de limitaciones significativas, siendo la principal su naturaleza retrospectiva. La falta de recolección prospectiva de datos es especialmente relevante en lo que respecta a variables críticas, tales como los gradientes preoperatorios en el TSVI, las presiones hemodinámicas derechas, o los criterios de fragilidad, sobre los cuales no tenemos información detallada. El estudio comenzó en 2014, un período anterior a la adopción de una definición estandarizada de MAC basada en criterios de pruebas de imagen computarizada, limitando así la capacidad de comparación con investigaciones posteriores. Además, se desconoce el criterio seguido por los cirujanos para decidir la realización de miectomía, introduciendo un potencial sesgo de selección.

REFERENCIA:

Brener MI, Hamandi M, Hong E, Pizano A, Harloff MT, Garner EF, et al. Early outcomes following transatrial transcatheter mitral valve replacement in patients with severe mitral annular calcification. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Apr;167(4):1263-1275.e3. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.07.038.