La comunicación interventricular (CIV) tras un infarto agudo de miocardio sigue siendo, a pesar de su baja incidencia actual, una de las complicaciones mecánicas más devastadoras, más procelosas, con tasas de mortalidad que apenas han mejorado en las últimas décadas. Tradicionalmente, el debate clínico se ha centrado en el momento óptimo de la reparación quirúrgica, oscilando entre la cirugía urgente y el abordaje diferido, como si todo el problema descansara en el calendario. Sin embargo, en los últimos años se ha producido un cambio progresivo (y en gran parte no guiado por la evidencia) hacia estrategias de cirugía diferida apoyadas en soporte circulatorio mecánico, tal y como ya reflejaba la práctica clínica real descrita en encuestas europeas previas, algo que ya comentamos y analizamos en este blog hace dos años.

Paralelamente, en otros escenarios de shock cardiogénico avanzado, como el puente a trasplante cardíaco, las asistencias microaxiales han dejado de ser un recurso de rescate para convertirse en herramientas estratégicas, utilizadas de forma precoz para estabilizar al paciente, preservar la función orgánica y ganar tiempo de decisión, especialmente desde la introducción del Impella 5.5®, permitiendo no solo un puente a la decisión, sino una estabilidad prolongada hasta alcanzar el trasplante cardíaco o una asistencia ventricular de larga duración. En este contexto, el trabajo de Murakami et al. explora si esta misma filosofía puede aplicarse de manera eficaz al manejo de la CIV postinfarto, analizando no solo el uso del soporte mecánico, sino el impacto de su selección y estrategia inicial.

Los autores realizaron un estudio retrospectivo unicéntrico que incluyó a 18 pacientes con CIV postinfarto tratados con dispositivos Impella de flujo microaxial entre 2017 y 2024. Los pacientes se dividieron en dos grupos según el tipo de dispositivo y el acceso inicial: un grupo tratado con Impella percutáneos (2.5 o CP) y otro con dispositivos de mayor capacidad de flujo implantados por vía axilar mediante abordaje quirúrgico (Impella 5.0® o 5.5®). El objetivo fue comparar la evolución clínica, la necesidad de escalada del soporte, el acceso a cirugía y la supervivencia al alta y a 100 días.

La supervivencia al alta fue significativamente mayor en el grupo de acceso axilar (100% [5/5] frente a 31% [4/13]; p = .029). De forma concordante, la supervivencia a 100 días también fue claramente superior en el grupo axilar, con una supervivencia del 100% frente a aproximadamente el 30% en el grupo percutáneo, según el análisis de Kaplan–Meier (p = 0,020). Siete pacientes del grupo tratado inicialmente con Impella percutáneo (54%) requirieron la adición de ECMO venoarterial durante la evolución, y todos ellos fallecieron, mientras que ningún paciente del grupo de acceso axilar precisó ECMO adicional.

Los autores concluyen que el uso precoz de una asistencia microaxial de alto flujo implantada por vía axilar puede facilitar una estabilización hemodinámica más eficaz en pacientes con CIV postinfarto, permitir una cirugía diferida en mejores condiciones y asociarse a una mayor supervivencia temprana, aunque reconocen explícitamente las limitaciones derivadas del tamaño muestral y del diseño del estudio.

COMENTARIO:

Este estudio aporta un mensaje clínico de gran interés que va más allá de la simple comparación entre dispositivos: en la CIV postinfarto, la estrategia inicial de soporte circulatorio parece ser tan relevante como el momento de la cirugía. Los resultados muestran que comenzar el tratamiento con un soporte microaxial de mayor capacidad y estabilidad se asocia a una mayor probabilidad de supervivencia y, sobre todo, a la posibilidad real de llegar a la reparación quirúrgica (o incluso al trasplante cardíaco en casos seleccionados) sin quedar atenazados por el deterioro multiorgánico, en condiciones clínicas aceptables.

No resulta casual que este enfoque encuentre ahora respaldo en el reciente consenso de la American Association for Thoracic Surgery, que sitúa el soporte mecánico precoz (incluida la asistencia microaxial) como una herramienta clave para ganar estabilidad y tiempo en la CIV postinfarto, desplazando el foco desde el “cuándo operar” hacia el “cómo llegar” a la cirugía, tal y como analizamos hace unas semanas en este mismo blog al comentar dicho documento de consenso.

Este hallazgo encaja de forma notable con el cambio de paradigma que ya se intuía hace años en la práctica clínica europea. Las encuestas previas sobre manejo de la CIV mostraban que la mayoría de los centros habían adoptado la cirugía diferida apoyada en soporte mecánico incluso antes de que existiera evidencia sólida que la respaldase. El trabajo de Murakami ofrece ahora una posible explicación fisiopatológica y clínica a esa tendencia: no basta con “ganar tiempo”, sino que es fundamental garantizar un soporte suficiente desde el inicio para evitar que el tiempo se convierta en una rémora y precipite el deterioro multiorgánico.

El paralelismo con el manejo del shock cardiogénico puente a trasplante resulta especialmente ilustrativo. En ese contexto, la experiencia reciente ha demostrado que las asistencias microaxiales implantadas precozmente —especialmente los dispositivos de mayor flujo por vía axilar— permiten transformar un escenario de colapso hemodinámico en una situación estable y planificable. Por el contrario, los Impella percutáneos se emplean con mayor frecuencia como soporte asociado a ECMO venoarterial para la descarga ventricular izquierda (configuración ECPELLA), habitualmente en pacientes en shock profundo (INTERMACS 1 o SCAI E), lo que explica en gran medida su peor pronóstico.

Este matiz es clave para interpretar correctamente los resultados del estudio. No resulta sorprendente que los pacientes tratados inicialmente con Impella percutáneo presenten una evolución desfavorable, ya que representan, en muchos casos, un perfil de mayor gravedad basal y de soporte reactivo. De forma análoga a lo observado en las series internacionales y nacionales de shock puente a trasplante, los pacientes en los que se implanta un Impella 5.5® como soporte primario suelen corresponder a estadios de shock menos profundos, con mejor respuesta hemodinámica y un pronóstico claramente superior al de aquellos que, en algún momento de su evolución, requieren ECMO.

Uno de los hallazgos más llamativos del trabajo es la mortalidad del 100% en los pacientes del grupo percutáneo que precisaron ECMO de forma secundaria. Este dato refuerza una idea ya conocida en otros escenarios: la escalada tardía del soporte suele reflejar un fracaso previo en la estabilización y se asocia a peores resultados, siendo este resultado el corolario lógico de una estrategia reactiva. En contraposición, el grupo tratado inicialmente con acceso axilar no requirió escaladas, presentó mejores parámetros de perfusión antes de la cirugía y alcanzó una supervivencia temprana notablemente superior.

No obstante, el estudio presenta limitaciones importantes que obligan a interpretar los resultados con cautela. Se trata de una serie pequeña, unicéntrica y retrospectiva, con un claro sesgo de selección, ya que los pacientes del grupo percutáneo estaban globalmente más graves al ingreso. Además, la evolución temporal del aprendizaje institucional y la introducción progresiva de dispositivos de mayor flujo pueden haber influido en los resultados. Aun así, el mensaje principal se mantiene: una estrategia inicial decidida parece clínicamente más sensata que una aproximación reactiva y escalonada.

En conjunto, este trabajo no modifica por sí solo las guías clínicas, pero sí refuerza una tendencia ya observable en la práctica diaria. Al igual que ha ocurrido en el shock cardiogénico avanzado y en el trasplante cardíaco, la CIV postinfarto parece estar entrando en una nueva era en la que el soporte circulatorio precoz, adecuado y planificado se convierte en el eje del tratamiento, incluso por delante del debate clásico sobre el momento quirúrgico.

REFERENCIA:

Murakami K, Hasegawa S, Miki A, Yamauchi H, Tanaka A, Ohashi T, et al. Impact of Initial Axillary Microaxial Flow Pump on Post-Myocardial Infarction Ventricular Septal Defect Management. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2025 Nov 6;40(11):ivaf253. doi: 10.1093/icvts/ivaf253.