02El ductus arterioso es una estructura vascular que conecta la aorta con la arteria pulmonar. Esencial durante el periodo fetal, se cierra espontáneamente tras el nacimiento. El término ductus arterioso persistente hace referencia al fracaso del cierre ductal más allá del nacimiento, siendo especialmente frecuente en recién nacidos prematuros. La incidencia global en recién nacidos prematuros es del 50-70%, llegando a alcanzar el 80% en recién nacidos prematuros de muy bajo peso. La permeabilidad ductal en recién nacidos prematuros conduce a una desviación del flujo sanguíneo de izquierda a derecha. Este cortocircuito entre la circulación sistémica y pulmonar provoca un hiperaflujo pulmonar con sobrecarga de las cavidades cardíacas y, al mismo tiempo, una hipoperfusión sistémica, por un fenómeno comúnmente conocido como “robo ductal”. Así pues, el fracaso del cierre temprano del ductus arterioso en recién nacidos prematuros se asocia con mayor riesgo de comorbilidades tales como hemorragia interventricular, enterocolitis necrotizante, hemorragia pulmonar y displasia broncopulmonar, entre otras.
A día de hoy, el manejo del ductus arterioso persistente en recién nacidos prematuros continúa siendo objeto de debate en medicina perinatal y neonatal. Históricamente, el abordaje terapéutico del ductus arterioso persistente comprendía estrategias de tratamiento activo que incluían el cierre farmacológico o quirúrgico. Sin embargo, durante las dos últimas décadas, se abogó por un manejo conservador, llegándose a considerar la exposición a fármacos o procedimientos quirúrgicos potencialmente dañinos. Más recientemente, fue cogiendo fuerza una nueva idea: la exposición prolongada al aumento del flujo sanguíneo pulmonar en presencia de un ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo tiene un efecto perjudicial sobre el lecho vascular pulmonar, incrementando el riesgo de displasia broncopulmonar e hipertensión pulmonar. Entonces, ¿estaría justificado el tratamiento activo del ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo? De ser así, ¿estaría indicado el cierre quirúrgico? y ¿cuándo es el momento ideal para llevarlo a cabo?
Con el fin de responder a estos interrogantes, el artículo sobre el que versa nuestra opinión de hoy realizó un estudio observacional retrospectivo unicéntrico en el que se incluyó a recién nacidos prematuros con muy bajo peso (< 1.500 g) y ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo, que recibieron tratamiento activo en el periodo comprendido entre septiembre de 2014 y marzo de 2021. Los criterios de exclusión fueron: ausencia de examen ecocardiográfico durante la estancia hospitalaria, presencia de anomalías congénitas mayores, muerte dentro de las primeras 48 horas de vida y enfermedad intrauterina o perinatal crítica. La indicación de cierre del ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo se realizó en base a criterios clínicos y ecocardiográficos. Para el cierre farmacológico se administró ibuprofeno por vía intravenosa u oral. El cierre quirúrgico fue considerado cuando el cierre farmacológico fracasó o estaba contraindicado y se realizó vía toracotomía posterior izquierda, a través del tercer o cuarto espacio intercostal, utilizando un clip de titanio. Se compararon los resultados hospitalarios entre (i) cierre quirúrgico primario vs. ibuprofeno primario; (ii) cierre quirúrgico primario temprano (antes del 14º día posnatal) vs. cierre quirúrgico primario tardío (a partir del 14º día posnatal) y (iii) cierre quirúrgico primario vs. cierre quirúrgico secundario tras fracaso del ibuprofeno, después de realizar un emparejamiento por puntuación de propensión 1:1. Además, se realizó una regresión logística para estimar el riesgo del resultado combinado de síndrome cardíaco posligadura y lesión renal aguda tras cierre quirúrgico estratificado por edad gestacional.
Se analizaron 145 recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer y ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo subsidiarios de tratamiento activo en su centro. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de cierre quirúrgico primario vs. ibuprofeno primario, incluyendo mortalidad hospitalaria y displasia broncopulmonar severa. La tasa de displasia broncopulmonar severa fue significativamente mayor en el grupo de cierre quirúrgico primario tardío (72,7% vs. 40,9%; p = 0,033). Los resultados fueron similares entre el grupo de cierre quirúrgico primario y el grupo de cierre quirúrgico secundario tras fracaso del ibuprofeno. No obstante, la probabilidad de síndrome cardíaco posligadura/lesión renal aguda fue significativamente mayor en el grupo de cierre quirúrgico secundario en comparación con los dos grupos de cierre quirúrgico primario (temprano 15,2% vs. tardío 28,1%; p < 0,001 y tardío 28,1% vs. secundario 38,6%; p < 0,001) en recién nacidos extremadamente prematuros (edad gestacional < 28 semanas). Después de las 28 semanas, las probabilidades de síndrome cardíaco posligadura/lesión renal aguda fueron bajas y sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
Los autores concluyeron que el cierre quirúrgico no es inferior al cierre farmacológico en esta cohorte de pacientes y que, teniendo en cuenta el efecto nocivo de una exposición prolongada al cortocircuito izquierda-derecha en presencia del ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo, se debe tomar una decisión adecuada, procurando realizar todos los esfuerzos para minimizar el riesgo de displasia broncopulmar grave y síndrome cardíaco posligadura/lesión renal aguda tras el cierre quirúrgico.
COMENTARIO:
Hasta la fecha, la comunidad médica no ha llegado a un conceso sobre la indicación de cierre quirúrgico del ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo en el recién nacido prematuro ni sobre el momento ideal para realizarlo. Por norma, el cierre quirúrgico ha quedado reservado para aquellos neonatos en los que el tratamiento médico no es eficaz o está contraindicado, ya que se ha considerado un procedimiento invasivo no exento de complicaciones mayores, especialmente en una población tan frágil. Publicaciones anteriores revelaron posibles efectos perjudiciales del cierre quirúrgico tanto a nivel respiratorio como a nivel neurológico. Weisz et al., en cambio, señalaron la existencia de sesgos de selección y confusión en dichas series e informaron de una falta de asociación entre el cierre quirúrgico y resultados adversos, tales como deterioro del desarrollo neurológico, displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro o muerte, en comparación con el tratamiento conservador. En el presente estudio, la comparación entre cierre quirúrgico primario vs. ibuprofeno primario no mostró diferencias en la incidencia de complicaciones.
Con respecto al cierre quirúrgico primario del ductus arterioso persistente, los autores observaron una menor incidencia de displasia broncopulmonar severa con el cierre quirúrgico temprano en comparación con el cierre quirúrgico tardío. De forma similar, Lee et al. informaron previamente que el cierre quirúrgico temprano (antes del 10º día posnatal) tras tratamiento médico refractario, reduce el riesgo de enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular severa y sepsis comprobada por cultivos y, además, facilita la extubación temprana. Otros estudios relacionados también indicaron que una exposición prolongada al ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo se relaciona con un aumento de resultados subóptimos, incluida la displasia broncopulmonar. Estos hallazgos reflejan el efecto deletéreo de la sobrecirculación pulmonar en presencia de un ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo, que provoca cambios en la distensibilidad pulmonar y en el intercambio de gases en la membrana alveolo-capilar y, eventualmente, al ulterior desarrollo de enfermedad vascular pulmonar por hipertensión pulmonar.
Los autores expusieron también que el cierre quirúrgico secundario tras fracaso del ibuprofeno esta relacionado con un mayor riesgo de síndrome cardíaco posligadura/lesión renal aguda en recién nacidos menores de 28 semanas. Poniendo así de manifiesto el papel del ductus arterioso persistente en el desarrollo del corazón y el riñón prematuros según el estado de maduración del órgano al nacimiento y durante el período posnatal. La afectación de la función renal en estos pacientes es de causa multifactorial: nefrogénesis incompleta, perfusión renal comprometida por el “robo ductal” y nefrotoxicidad del ibuprofeno. El síndrome cardíaco posligadura que se desarrolla en el contexto de una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo frente a un aumento brusco de la postcarga tras el cierre quirúrgico, estaría condicionado por el grado de maduración del miocardio dependiente de la edad gestacional del recién nacido prematuro.
Si bien este trabajo es francamente riguroso, presenta una serie limitaciones que merecen ser comentadas. En primer lugar, aquellas limitaciones inherentes al propio diseño del estudio. Debido a su naturaleza retrospectiva, se podrían haber pasado por alto posibles factores de confusión clínicos no incluidos en los registros médicos. Por otro lado, aunque el enfoque del tratamiento del ductus arterioso persistente se baso en criterios clínicos y ecocardiográficos establecidos previamente, la decisión final dependió de la elección realizada por el equipo médico responsable. Por lo tanto, aunque lo resultados de este estudio son alentadores y arrojan luz ante este panorama de gran incertidumbre, hay que ser cautos. Son necesarios estudios aleatorizados randomizados para alcanzar conclusiones firmes y poder implementar así protocolos estandarizados de tratamiento que puedan ser de utilidad en la práctica clínica diaria de las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Como corolario, y en virtud de lo expuesto, podemos afirmar lo siguiente:
1) el cierre quirúrgico primario es una alternativa de tratamiento válida dentro del arsenal terapéutico de esta entidad, incluso en recién nacidos prematuros de muy bajo peso
2) una operación temprana podría estar asociada con potenciales ventajas en términos de morbilidad neonatal.
REFERENCIA:
Lee WY, Yum SK, Seo Y, Kim S, Shin JA, Lee C. Patent ductus arteriosus management in very-low-birth-weight prematurity: a place for an early operation? Eur J Cardiothoracic Surg. 2024. doi:10.1093/ejcts/ezae175.
