Los síndromes aórticos agudos (SAA) son condiciones potencialmente mortales que exigen una atención urgente y minuciosamente planificada. El manejo de emergencia de estos casos, particularmente cuando involucran el cayado aórtico, engloba todo el espectro de la cirugía cardiovascular, desde procedimientos clásicos de cirugía abierta hasta intervenciones híbridas y endovasculares. Para determinar la estrategia terapéutica más efectiva, los cirujanos deben basarse en una nomenclatura uniforme respaldada en parámetros radiológicos y anatómicos. Este artículo de revisión analiza con detalle los diferentes tipos anatomopatológicos de SAA con afectación del arco aórtico, ofrece orientación sobre estudios preoperatorios clave y proporciona una guía esencial para abordar cada caso, considerando las nuevas clasificaciones y los procedimientos disponibles.

Nomenclatura común.

Es absolutamente esencial antes de abordar cada caso utilizar una terminología uniforme para describir la extensión de la enfermedad y las condiciones clínicas. Para ello se mencionan varias clasificaciones con las que deberíamos estar familiarizados:

1. Zonas de Ishimaru: Utilizadas para describir la extensión de la enfermedad. Se dividen en un rango del 0 al 11, donde la Zona 0 corresponde a la aorta ascendente, incluyendo el tronco braquiocefálico. Las Zonas 1 y 2 engloban el cayado aórtico, siendo la Zona 1 aquella que abarca la afectación de la carótida izquierda, y la Zona 2 que incluye la subclavia izquierda.
2. Clasificación de Azizzadeh: Utilizada en caso de lesiones aórticas torácicas traumáticas, describe cuatro niveles de gravedad que va desde el grado I con simple desgarro intimal a grado IV que equivale a rotura.
3. Clasificación TEM (Tipo, Entrada, Malperfusión): Utilizada para resumir la extensión de la enfermedad en cualquier disección aórtica aguda y comentada en entrada previa del blog. Se compone de tres conceptos clave: T (tipo), según la clasificación de Stanford modificada (A para aorta ascendente, B para aorta descendente, no-A no-B para afectación del arco con/sin aorta descendente sin afectar a la aorta ascendente). E (entry) de acuerdo con la localización de la puerta de entrada (0: indeterminado, hematoma intramural; 1: aorta ascendente, zona 0; 2: arco aórtico, zonas 1 y 2; 3: aorta descendente, zonas 3-11). Por último, M (malperfusión) (0: ausente, 1: coronaria, 2: cerebral, 3: espinal, ilíaca y/o de miembros; +: con presencia de signos clínicos, -: sin presencia de signos clínicos).
4. GERAADA Score: Un nuevo sistema de puntuación para estimar la mortalidad a 30 días en casos de disección aórtica aguda tipo A.

 Tipos anatomopatológicos de SAA.

Además de estas clasificaciones, se aborda y explica la fisiopatología de los diferentes tipos de SAA, definiendo cada uno con sus particularidades y explicando la transición frecuente de uno a otro, como ocurre en el caso de los hematomas intramurales (HIM) que pueden evolucionar hacia disecciones:

1. Disecciones aórticas

Se define la disección aórtica como una rotura de la capa íntima que forma un falso lumen. Un detalle crucial es el componente retrógrado que toda disección tiene en mayor o menor medida, lo cual es decisivo para la estrategia de tratamiento.

2. Aneurisma aórtico

Los aneurismas aislados del cayado aórtico son raros, pero son frecuentes en la aorta torácica descendente. El enfoque está en este último grupo, especialmente si un síndrome aórtico crónico se convierte en agudo. La reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) es la primera opción de tratamiento en prácticamente todos los casos de SAA de aorta descendente con afectación de cayado aórtico, pero con la peculiaridad que las zonas de anclaje proximales y distales necesarias para el implante de la endoprótesis casi nunca son ideales en los casos de aneurismas.

3. Lesiones aórticas traumáticas contusas

Son generalmente debidas a una desaceleración abrupta y suelen ocurrir en la transición del cayado aórtico a la aorta descendente. Este grupo de pacientes suele ser más joven y, por lo tanto, las dimensiones de los vasos son menores, lo que tiene implicaciones en la estrategia de tratamiento, por lo que muchas veces se tiene que recurrir a endoprótesis utilizadas en extensiones ilíacas.

4. HIM

En la actualidad, las pruebas indican que el mecanismo subyacente predominante es un desgarro de la capa íntima arterial, en contraposición a la teoría previamente aceptada de una ruptura de los vasa vasorum. Identificar la ubicación precisa de este desgarro inicial puede resultar en una tarea desafiante y en un retraso en el diagnóstico mediante pruebas de imagen. Por lo general, se localiza en la porción proximal de la aorta descendente o en el cayado aórtico distal. Es importante destacar que cuando el HIM se localiza en la curvatura menor, aumenta el riesgo de desarrollar una disección retrógrada tipo A, dado que, a diferencia de su ubicación en la curvatura mayor, no hay troncos supraaórticos que sirvan como barrera física a la progresión. En cualquier caso, el TEVAR demuestra ser eficaz y suficiente en la mayoría de los casos para cerrar el flap intimal primario en estos casos con afectación retrógrada.

5. Úlcera aórtica penetrante (UAP)

A diferencia de otros síndromes, las UAP suelen estar asociadas a enfermedad arterial coronaria y arteriopatía oclusiva periférica. Las lesiones pueden abarcar varios segmentos y a menudo presentan un componente de HIM. Todas estas características pueden plantear desafíos al considerar el uso de TEVAR. Además, la decisión de intervenir debería basarse más en la morfología y la progresión que en el diámetro, a diferencia de lo que es más útil en el caso de los aneurismas aórticos.

Estudio preoperatorio y consideraciones intraoperatorias

La clave para planificar una operación o intervención adecuada son las técnicas de imagen. Por lo tanto, se recomienda una angiotomografía computarizada (angioTC) sincronizada electrocardiográficamente de todo el lumen aórtico, incluyendo el círculo de Willis, con cortes finos. Un ecocardiograma preoperatorio y una ecografía carotídea complementan los diagnósticos básicos.

Las intervenciones en el arco aórtico distal y/o la aorta descendente proximal pueden reducir el flujo sanguíneo hacia la médula espinal al comprometer la red de ramos colaterales u ocluir arterias segmentarias, lo que conduce a la isquemia espinal. La monitorización continua de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) y el drenaje dependiente de la presión del LCR pueden contrarrestar esto. Si se utiliza la versión corta de la trompa de elefante congelada (frozen-elephant-trunk [FET]) de 100 mm, el riesgo resultante de lesión sintomática de la médula espinal es muy bajo, por lo que los autores no recomiendan drenaje de LCR en este caso. En caso de extensión TEVAR metacrónica o procedimiento TEVAR único, se utiliza el drenaje de LCR de manera estándar, con excelentes resultados. Las contraindicaciones para el drenaje de LCR incluyen alteraciones en la coagulación sanguínea. En caso de que ocurra lesión de la médula espinal isquémica postoperatoriamente sin la colocación de drenaje de LCR, por las razones mencionadas, se recomienda la colocación inmediata de drenaje de LCR después de optimizar la coagulación. Se intenta mantener la presión de perfusión cerebroespinal lo suficientemente alta y, si la presión del LCR es alta (>20 mmHg) o está aumentando, se deben realizar drenajes intermitentes de varios mililitros de LCR. El objetivo sería mantener la presión recomendada del LCR entre 8 y 10 mm Hg.

En cirugía abierta, la monitorización y la protección de los órganos son fundamentales para una operación o intervención exitosa. Se debe medir la presión arterial en tres sitios, incluyendo las arterias radiales bilaterales y la arteria femoral unilateral. Estas mediciones son esenciales para anticipar la mala perfusión y su resolución mediante enfoques de tratamiento individuales, como la técnica FET. El cerebro y la médula espinal son los órganos más vulnerables, y el accidente cerebrovascular es una de las complicaciones más discapacitantes en cirugía o intervenciones en el arco aórtico, lo que convierte a la estrategia de perfusión en un pilar para la protección neuronal. El protocolo estándar que recomiendan es una perfusión cerebral anterógrada (PCA) unilateral a través de la arteria axilar  o subclavia derecha y la arteria carótida con el tronco braquiocefálico ocluido durante la parada circulatoria hipotérmica (PCH) de la parte inferior del cuerpo. La perfusión bilateral, mediante la canalización adicional de la arteria carótida izquierda, sería necesaria en caso de colateralización irregular a través del círculo de Willis. Si se detecta una arteria vertebral izquierda dominante en la ATC preoperatoria, incluso se debería establecer una perfusión PCA trilateral a través de la arteria subclavia izquierda. La PCH de la parte inferior del cuerpo generalmente se establece a 26 °C, lo que deja un margen suficiente para el reemplazo del arco. La temperatura debe medirse centralmente (generalmente mediante termómetro intravesical) y en la superficie (generalmente mediante termómetro nasofaríngeo o timpánico). La espectroscopía infrarroja se debería utilizar en todos los casos, ya sea cirugía abierta, híbrida o endovascular. En caso de un procedimiento único de TEVAR o una extensión simultánea de FET y endoprótesis, la monitorización de la médula espinal debe extenderse, cuando sea posible, mediante la verificación de los potenciales evocados motores y los potenciales evocados somatosensoriales. La investigación actual ha informado que la monitorización neurofisiológica de los potenciales evocados motores y somatosensoriales es una herramienta útil para detectar la paraplejia perioperatoria temprana en un paciente anestesiado.

En cuanto al tipo de canulación arterial para establecer la circulación extracorpórea, hablamos de canulación central (aorta ascendente y/o arteria axilar/subclavia) y periférica (arteria femoral). La evidencia parece apuntar que los mejores resultados se obtienen si es posible con la canulación axilar como primera opción, siendo esta recomendada en las guías clínicas de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular de 2019.

Otro problema durante el procedimiento FET es colocar la endoprótesis en el lumen verdadero. En la mayoría de los casos la endoprótesis debería colocarse bajo visualización en el lumen verdadero. En casos en los que el lumen verdadero no se pueda definir claramente o cuando la disección comienza distalmente desde el arco aórtico, es recomendable utilizar una guía bajo fluoroscopia para asegurarnos que la endoprótesis está implantada en el lumen verdadero. Tener un quirófano híbrido es extremadamente valioso al realizar cirugía de arco y para este grupo es casi indispensable en procedimientos endovasculares, si bien, en nuestro medio, la utilización de un arco de radioscopia puede ser suficiente.

Opciones de tratamiento

1. Tratamiento de patologías que involucran las Zonas 0 a 1.

El enfoque estándar para cualquier patología aórtica torácica proximal que involucra las zonas 0 a 2 de la clasificación de Ishimaru es la sustitución abierta, generalmente en PCH de la parte inferior del cuerpo y PCA selectiva para la protección cerebral. La extensión de la enfermedad determina el alcance del tratamiento. La técnica FET se utiliza con mucha frecuencia en caso de falta de una zona de anclaje proximal suficiente y en caso de reemplazo previo de la aorta ascendente cuando la progresión de la enfermedad ha llevado a la formación de aneurismas en las zonas 0 a 3 con diversas extensiones distales. Las técnicas endovasculares son factibles, pero debido a lo limitado de dispositivos disponibles en el mercado (por ejemplo, prótesis Nexus®), la reparación endovascular del arco aórtico con ramificación en el entorno agudo sigue siendo excepcional.

2. Tratamiento de patologías que involucran las Zonas 2 a 4.

En ausencia de una zona de anclaje proximal adecuada, el bypass o la transposición de la arteria subclavia izquierda a la arteria carótida común izquierda es la opción de primera elección para crear una zona de anclaje proximal suficiente y poder realizar un TEVAR con garantías. Han surgido nuevas técnicas endovasculares de revascularización de la arteria subclavia izquierda que muestran promisorias perspectivas para el futuro, aunque aún se encuentran en fase de investigación. Si se requiere una proximalización extensa, la doble transposición, ya sea autóloga o aloplástica, es un método elegante para obtener una zona de anclaje adecuada, en particular para aneurismas ateroscleróticos. En las disecciones aórticas de tipo B y no A no B, se debe evitar una proximalización más extensa de las zonas de anclaje más allá de la zona 2, debido al riesgo exponencialmente aumentado de disección aórtica retrógrada de tipo A, que se produce debido a la presencia de una aorta torácica proximal inherentemente enferma, independientemente del diámetro. Precisamente, si el bypass o transposición carótido-subclavio no crea una zona de anclaje proximal suficiente, generalmente se aplica la técnica FET mediante cirugía abierta para evitar este riesgo aumentado de disección aórtica retrógrada asociado al TEVAR.

3. Tratamiento de patologías más distales.

En la abrumadora mayoría de los síndromes aórticos agudos, el TEVAR es el método de elección. En la disección aórtica aguda es de vital importancia evitar el sobredimensionamiento del componente distal de la endoprótesis, y se recomienda que estas tengan una forma cónica para prevenir la formación de una nueva entrada inducida por la endoprótesis a nivel distal. Además, se destaca la importancia del drenaje del LCR, una herramienta estándar que los autores del artículo recomiendan en todos los casos de TEVAR.

COMENTARIO:

En resumen, esta revisión se presenta como una lectura esencial para cirujanos cardíacos, especialmente aquellos que nos enfrentamos a los desafíos de los SAA, con un enfoque particular en los que involucran el cayado aórtico. La comprensión de la fisiopatología y el origen de los SAA, así como su clasificación basada en criterios clínicos y radiológicos, resulta fundamental para abordarlos de manera efectiva y garantizar un tratamiento óptimo en cada caso. En este artículo, se abordan de manera completa y práctica todas las opciones terapéuticas, que van desde procedimientos clásicos de cirugía abierta hasta intervenciones híbridas y endovasculares. Además, por último, es importante destacar la valiosa contribución de una tabla que simplifica el proceso de elección entre el tratamiento híbrido/endovascular y la cirugía convencional. Esta tabla se basa en la presencia de factores clínicos y morfológicos, lo que facilita la toma de decisiones en esta compleja patología.

REFERENCIA:

Walter T, Berger T, Kondov S, Gottardi R, Benk J, et al. Thoracic aortic emergencies involving the aortic arch: An integrated cardiovascular surgical treatment approach. Semin Vasc Surg. 2023 Jun;36(2):150-156. doi: 10.1053/j.semvascsurg.2023.04.016.