Las sociedades americanas relacionadas con el manejo clínico y terapéutico de los pacientes con cardiopatía isquémica (Asociación Americana del Corazón, AHA; Colegio de Cardiólogos de América, ACC; Colegio Americano de Farmacia Clínica, ACCP; Sociedad Americana de Cardiología Preventiva, ASPC; Asociación Nacional de Lipidología, NLA y Asociación de Enfermería Preventiva Cardiovascular, PCNA) han elaborado una actualización de las pasadas guías clínicas homólogas de 2012 y 2014. Resulta llamativo que a las anteriores sociedades firmantes de la versión de 2023, se unieron en guías precedentes la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) y la de Cardiología Intervencionista (SCAI). Sin embargo, en esta edición, las sociedades representantes de las terapias invasivas no han estado representadas, reflejándose sólo un respaldo de las guías por parte de la SCAI, sin mención de la sociedad quirúrgica. 

La elaboración de esta guía por parte de estas sociedades les ha conferido un marcado carácter clínico en un documento extenso de 111 páginas, que abarca múltiples aspectos como la epidemiología, detección precoz, diagnóstico, modificación de hábitos de vida, tratamiento farmacológico y no farmacológico. En este último apartado, recala la asignación de pacientes a terapia intervencionista o quirúrgica, motivo de mayor controversia y que ha generado gran volumen de comentarios en redes sociales (y probablemente la falta de respaldo de la STS). Los comentarios al respecto en revistas cardioquirúrgicas no se demorarán, si bien aún no han tenido lugar por lo reciente de la publicación. No obstante, en semejante extensión de trabajo, muchas son las recomendaciones y enseñanzas que podemos aplicar a nuestros pacientes. En nuestras manos está autoexcluirnos o comportarnos como un integrante más de la cadena asistencial que forman los profesionales que tratamos a pacientes con esta patología. Considero personalmente que, el segundo camino, será el que nos conduzca a seguir siendo considerados cirujanos, es decir, médicos que operan; y no meros técnicos, costureros de puentes coronarios. 

COMENTARIO:

Como ya se ha dicho, el documento es extenso pero realizaremos un esfuerzo de síntesis sobre las recomendaciones más relevantes que pueden extraerse con aplicación directa a nuestra práctica quirúrgica:

• Epidemiología: en un mundo globalizado, destacan una prevalencia de enfermedad coronaria  con marcadas diferencias entre territorios, probablemente relacionados con hábitos dietéticos, de vida (tabaco), demográficos y de acceso a los sistemas salud. En orden de mayor a menor, la prevalencia de enfermedad se ordena en: Magreb y Oriente próximo y medio; Rusia y repúblicas limítrofes, Mongolia y subcontinente indio; China, Indonesia y Centroamérica; resto de África, Sudamérica y Oceanía; siendo la menor prevalencia en la mayoría de Europa, Japón y Norteamérica. 

• Diagnóstico y estratificación del riesgo: se hacen diferentes recomendaciones de estudios complementarios ante la aparición de cambios en el perfil sintomático a pesar de tratamiento médico máximo. No obstante, nuestra labor en términos de la indicación de pruebas diagnósticas en este contexto es limitada. Resulta más interesante conocer un listado de características clínicas y hallazgos en la interpretación de las pruebas complementarias que ensombrecen el pronóstico de estos pacientes. Estos aspectos pueden ser útiles en la toma de decisiones en cuanto a su manejo. Algunos de ellos se enumeran como demográficos: edad, sexo masculino, escaso apoyo social, bajo nivel socio-económico; comorbilidades: obesidad, infarto y/o revascularización previa quirúrgica o percutánea, insuficiencia cardiaca, fibrilación y flutter auricular, diabetes mellitus, dislipemia, insuficiencia renal crónica, fumador activo, enfermedad arterial periférica, trastorno depresivo, mala adherencia al tratamiento farmacológico; pruebas cardiológicas: imposibilidad para realizar test de esfuerzo, pobre capacidad funcional o ausencia de cambios/deterioro de la función del ventrículo izquierdo con el esfuerzo, angina en tests de estrés farmacológico, hipertrofia ventricular o bloqueo de rama izquierda en ECG, fracción de eyección reducida o hipertrofia del ventrículo izquierdo en ecocardiograma, valores elevados de calcificación coronaria en angioTC cardiaco, mala función ventricular especialmente con presencia de hipertrofia o escaras en resonancia magnética; analíticos: niveles aumentados de forma estable de troponina ultrasensible y/o de péptido natriurético. 

• Manejo terapéutico: como ya se ha dicho, el seguimiento de un tratamiento médico óptimo resulta crucial en el manejo de estos pacientes. La falta de control sintomático o la aparición de eventos agudos suelen ser los motivos por los que se realizan estudios complementarios encaminados a indicar procedimientos de revascularización, como el bypass coronario. La cirugía será una oportunidad crucial para actualizar el tratamiento farmacológico y promover cambios de vida que permitan mejorar el pronóstico de estos pacientes. Y en nuestra mano está ser uno de los primeros eslabones que podemos condicionar ese cambio clínico. 
  • • Debe insistirse en todo momento del curso clínico en la adherencia a las prescripciones terapéuticas (clase I).
    • En la toma de decisiones terapéuticas, la guía hace especial hincapié en dos aspectos que alejan nuestra práctica del paternalismo médico y el encorsetamiento que suponen las especialidades:

Trabajo en equipo dentro de un continuo formado más allá de cardiólogos y cirujanos, donde pueden llegar a involucrarse enfermeros, rehabilitadores y fisioterapeutas, farmacéuticos, e incluso dietistas, trabajadores sociales, médicos de atención primaria, médicos de trabajo (clase I). Todo este equipo debe perseguir un objetivo común de maximizar el conocimiento de la enfermedad por el paciente y sus síntomas de alarma, la adherencia tanto terapéutica como a estilos de vida saludables, el autocuidado y la incorporación a una vida activa (clase I).

Toma de decisiones compartidas con el paciente: explorando las opciones de tratamiento con sus riesgos y beneficios, las preferencias del enfermo y su  actitud hacia cada una de esas opciones, el riesgo cardiovascular y la consiguiente amenaza a la cantidad y calidad de vida, el grado de limitación que  causa la sintomatología y la calidad de vida actual(clase I). No sólo los   cardiólogos sino nosotros mismos tenemos que ser capaces y responsables de la información que se le ofrece al paciente y de las decisiones que con él tomamos.

• Aspectos dietéticos y suplementos nutricionales: debemos recomendar una dieta rica en vegetales, frutas, legumbres, granos enteros, frutos secos y proteína magra (clase I). Las grasas deben minimizarse, particularmente las saturadas (<6% de calorías totales) y sustituirse por mono y poliinsaturadas (clase 2a). La cantidad de sal recomendada será de <1.5 g de sodio al día (clase 2a). Deberán minimizarse alimentos ultraprocesados, azúcares refinados y bebidas edulcoradas (clase 2a), evitándose cualquier alimento con grasas trans (clase 3). Los suplementos de ácidos grasos omega-3, vitaminas C, D y F, beta-carotenos o calcio no comportan beneficio alguno demostrado y no están recomendados (clase 3). 

• Salud mental: aspectos como la salud mental no deben obviarse y deben explorarse activamente (clase 2a) para identificar necesidades de apoyo o de terapia tanto farmacológica como no farmacológica. La adecuada información y educación de los pacientes reduce el estrés, mejora el automanejo y previene complicaciones. En lo que respecta al tabaco, debe insistirse en el abandono del hábito tantas veces como se valore al paciente, ofreciendo opciones farmacológicas y no farmacológicas (clase 1). En cuanto a las opciones farmacológicas, la varenicilina podría ser preferible al bupropion (clase 2b) y la sustitución de los cigarros por cigarrillos electrónicos o productos similares no se recomienda como puente al cese del hábito, al comportar similar perjuicio. En cuanto a la ingesta de alcohol, se recomienda explorar el consumo de forma sistemática en la anamnesis y recomendar evitarla (clase 1), limitándose a 1 ración en mujeres y 2 en hombres de vino o cerveza si ya tienen el hábito adquirido (clase 2a). No se puede recomendar la toma de ningún tipo de bebida alcohólica con el objetivo de reducir el riesgo cardiovascular (incluido el vino, clase 3). Finalmente, respecto de la actividad sexual, se recomienda adaptarla a la capacidad de ejercicio y situación tanto pre como postoperatoria (clase 2a). En pacientes adscritos a programas de rehabilitación cardiaca con ejercicio regular, se recomienda la actividad sexual para reducir el riesgo cardiovascular (clase 2a). Debe desaconsejarse el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 si siguen tratamiento con nitratos por riesgo de hipotensión grave (clase 3). 

• Ejercicio físico, rehabilitación y vacunación: se recomienda que todos los pacientes con cuadros clínicos estables, con o sin revascularización previa, se incorporen a programas de rehabilitación cardiaca y establezcan un régimen de ejercicio físico (clase I). Este consistirá en 150 minutos semanales de actividad física aeróbica de intensidad moderada o 75 minutos semanales de actividad física aeróbica intensa. Aquellos pacientes que no presenten contraindicación, pueden también llevar a cabo ejercicios de fuerza-resistencia muscular (baja carga, muchas repeticiones) 2 veces por semana. Estas actividades son preferibles a la simple incorporación de hábitos de vida activa como desplazarse caminando o evitar el sedentarismo (clase 2a). Se recomienda la vacunación sistemática frente a virus del a gripe (clase I), SARS-CoV-2 (clase I) y neumococo (clase 2a). 
• Tratamiento farmacológico: la guía hace referencia al respecto de las indicaciones de los diferentes grupos farmacológicos que componen el espectro terapéutico de la cardiopatía isquémica:
  • • Terapia antiagregante: destaca una reducción de la agresividad de la terapia antiagregante, en lo que respecta a la reducción de la duración de la doble terapia, aún cuando hayan sido implantados stents farmacoactivos (máximo 6 meses, clase I). En el caso de anticoagulación oral concomitante, esta se ve reducida a 1 mes, tras el cual se continuará con un único antiagregante, preferentemente clopidogrel (clase I). De hecho, en cuadros estables superado un año del último evento agudo, la adición de un segundo antiagregante no protege de eventos cardio-cerebrovasculares isquémicos mayores y puede condicionar complicaciones hemorrágicas (clase 3). Respecto de la cirugía coronaria, se reconoce con clase 2b la utilización de doble terapia antiagregante durante los primeros 3-6 meses para reducir la incidencia de trombosis de los injertos de vena safena.
    • Beta-bloqueantes: su indicación se ha visto restringida a disfunción del VI <40% para mejorar la supervivencia (clase I). También durante el año siguiente tras un infarto de miocardio (clases I). Fuera de estas indicaciones, carecen de beneficio clínico (clase 2b). Los agentes recomendados son metoprolol, atenolol y carvedilol, estando menos recomendados el resto de beta-bloqueantes (clase I). 
    • Antagonistas del eje renina-angiotensina-aldosterona: se recomienda el uso de IECA/ARA II en pacientes con HTA, diabetes, insuficiencia renal crónica y/o disfunción del ventrículo izquierdo <40% (clase I). Fuera de estas circunstancias, carecen de beneficio clínico (clase 2b). 
    • Hipolipemiantes: la piedra angular siguen siendo las estatinas (clase I) con objetivo de reducción a la mitad de los niveles de LDL. La dosis debe ser la mayor tolerada y, para objetivos más agresivos de LDL <70 mg/dL, se recomienda la asociación con ezetimiba (clase 2a). Otro tipo de terapias cuando no se alcancen estos objetivos terapéuticos, sobre todo en formas de dislipemias familiares, son los inhibidores de PCSK9 (clase 2a/2b). No existe clara recomendación de nuevos agentes como el ácido bempedoico y el inlisirán (clase 2b) y se desaconseja la prescripción de niacina, fibratos o suplementos de omega-3 como complementos de la terapia con estatinas. Los agentes más potentes son atorvastatina y rosuvastatina; seguidas de simvastatina, lovastatina, pitavastatina. Todas ellas son lipofílicas y con efecto dosis dependiente, al igual que su tolerancia/efectos adversos. Las hidrofílicas pravastatina y rosuvastatina son menos potentes aunque mejor toleradas por lo que pueden ser utilizadas más comúnmente a dosis máximas. 
    • Inhibidores de SGLT2 (-gliflozina) y agonistas del receptor GLP1 (-glutida): son las nuevas incorporaciones a la farmacología de la insuficiencia cardiaca y que forman parte del espectro de tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica. Ambos están recomendados en pacientes diabéticos (clase 1). En pacientes con disfunción ventricular izquierda <40%, la adición de un inhibidor de SGLT2 está indicada aunque el paciente no sea diabético (clase I). 
    • La terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas con enfermedad coronaria no se recomienda por incrementar el riesgo de fenómenos tromboembólicos y no aportar beneficio clínico (clase 3). 

• Terapia de revascularización: constituye el aspecto que ha generado más controversia. Las recomendaciones se adhieren a las pasadas guías de revascularización de las sociedades americanas de 2021. Destaca una desaparición de las indicaciones detalladas de la anatomía coronaria así como del valor de la puntuación SYNTAX, donde sólo queda como punto discriminador el valor de 33 puntos. Con todo, se establecen una indicaciones excesivamente laxas que se resumen en 3 bloques:
  • • Pacientes de riesgo quirúrgico medio-bajo no diabéticos: en enfermedad de tronco coronario izquierdo, la indicación de cirugía es de clase I. Otro aspecto más controvertido es mencionar que la cirugía en la puntuación SYNTAX >33 es superior pero con la degradación a clase 2a, dejando en el limbo sin mención las puntuaciones de SYNTAX intermedio y bajo para ambas alternativas. 
    • Pacientes con alto riesgo quirúrgico: se indica con una recomendación de clase 2a el intervencionismo para mejorar síntomas y eventos adversos en pacientes no considerados candidatos a cirugía.
    • Pacientes diabéticos: es indicación clase I la revascularización de la enfermedad multivaso. En el caso de la enfermedad de tronco coronario izquierdo, se relega al intervencionismo a una recomendación de clase 2b para puntuaciones SYNTAX <33. Sin embargo, quedan de nuevo por mencionar las recomendaciones respecto de las puntuaciones intermedia y baja.

La presente guía nos proporciona una actualización sobre el manejo terapéutico óptimo de los pacientes con cardiopatía isquémica estable. Estas recomendaciones son particularmente útiles en nuestro contexto, en el periodo postoperatorio, una vez realizada la cirugía de revascularización. Seguirlas nos permitirá realizar una adecuada prescripción tanto de fármacos como de hábitos de vida para empezar a mejorar la cantidad y calidad de vida de nuestros enfermos, desde el mismo alta hospitalaria.

REFERENCIA: 

Virani SS, Newby LK, Arnold SV, Bittner V, Brewer LC, Demeter SH, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2023 Jul 20. doi: 10.1161/CIR.0000000000001168.