Los hallazgos del trabajo que trataremos a continuación, no debieran ser una novedad, puesto que por el análisis de los resultados de algunos de los grandes ensayos clínicos de TAVI vs. cirugía, tres aspectos están consolidados en por la evidencia científica:
– Los pacientes que requieren el implante de un marcapasos tras TAVI viven menos
– Los pacientes que desarrollan un bloqueo de rama izquierda tras TAVI suelen tener una mayor tasa de implante de marcapasos en el seguimiento.
– Los pacientes que desarrollan un bloqueo de rama izquierda tras TAVI viven menos.
Así como la tasa de fuga paravalvular ha mejorado considerablemente con nuevas adaptaciones de las prótesis, la tasa de implante de marcapasos sigue siendo un problema sin resolver, probablemente por lo inherente al procedimiento. Al fin y al cabo, el implante sobre la válvula calcificada comporta una compresión del tejido de conducción en el septo membranoso que puede limitarse por diferentes aspectos de realización del implante que a continuación analizaremos, pero con un control para poder prevenir esta complicación todavía limitado.
Por ello, aunque pudiera parecer un trabajo redundante, su principal valor radica en 3 aspectos: su calidad metodológica, la procedencia de una población de pacientes más parecida a la práctica clínica que la de los ensayos, y la nutrida representación de firmantes, algunos muy influyentes, procedentes en su mayor parte del mundo de la cardiología intervencionista en una revista cardiológica de gran prestigio (JACC).
El estudio comprendió 3.211 pacientes procedentes de los registros NEOPRO y NEPRO-2 que aglutinan la experiencia multinacional con dos tipos de prótesis autoexpandibles, la Medtronic Evolut® en sus versiones PRO® y PRO+®, así como la Acurate® en sus versiones NEO® y NEO2®. Los procedimientos fueron llevados a cabo entre 2012 y 2021 por abordaje exclusivamente transfemoral, comprendiendo 1.090 lmplantes de Acurate NEO®, 665 de Acurate NEO2®, 1312 de Evolut PRO® y 144 de Evolut PRO+®. La tasa de implante de marcapasos fue globalmente del 11,3% durante los primeros 30 días. Sin embargo, en probable relación con el diseño, despliegue y anclaje de los dos tipos de prótesis, fue marcadamente más alta para la Evolut® (15,2% para la PRO® y 10,4% para la PRO+®) respecto de la Acurate® (8,8% para la NEO® y 7,7% para la NEO2®); p < 0,001. Las consecuencias del implante de marcapasos postprocedimiento TAVI fueron evidentes:
– Los pacientes que necesitaron el implante de un marcapasos presentaron una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el control ecocardiográfico previo al alta.
– La necesidad de implante de marcapasos se asoció con una mayor mortalidad en un plazo tan corto como un año de seguimiento medio (HR = 1,66, p < 0,01).
– También presentaron mayores tasas de reingreso con el consiguiente impacto en la calidad de vida.
– Esto fue particularmente llamativo en el grupo de pacientes con depresión de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, tanto ligera (FEVI <50%; HR = 2,48, p = 0,021) como moderada (FEVI <40%; HR = 1.5, p = 0,07).
– Con el seguimiento realizado, en pacientes con función ventricular izquierda normal, el implante de marcapasos postTAVI no supuso una reducción de la supervivencia, o mejor dicho, durante el primer año no llegó a manifestar un impacto relevante, lo cual no excluye consecuencias en un futuro a medio plazo.
La población incluida se corresponde con las características comunes a los registros, más pareja con la vida real, lo cual se traduce en una edad media de 81,6 años y una tasa de riesgo quirúrgico moderado ponderada por las puntuaciones medias de STS de 4,5 puntos y EuroSCORE II de 5%. Los autores describen un análisis univariante donde los pacientes que requirieron el implante de marcapasos fueron más frecuentemente varones, diabéticos, presentaron más frecuentemente revascularización quirúrgica previa, peor clase funcional NYHA III-IV, peor tasa de filtrado glomerular y puntuaciones más altas en los sistemas de valoración de riesgo quirúrgico, además de presentar mayor tasa de bloqueo de rama derecha preprocedimiento (26% vs. 7%, p < 0,001). Todo ello debiera haber sido tenido en cuenta en el análisis, pues todos estos factores podrían actuar como factores de confusión que podrían haber impactado sobre la supervivencia. Sorprende que este aspecto no es concebido por los autores en el apartado de limitaciones. En el análisis multivariante, encontraron que la puntuación STS y la presencia de bloqueo de rama derecha preoperatoria (HR > 5) fueron las únicas variables clínicas independientes relacionadas con la necesidad de implante de marcapasos.
Con lo expuesto, los autores concluyen que la necesidad de implante de marcapasos tras TAVI con dispositivos autoexpandibles es frecuente y que se asocia con un incremento de la mortalidad a 1 año en pacientes con algún grado de disfunción ventricular izquierda. A este efecto, llaman a prestar atención en la planificación del procedimiento con estas prótesis, tanto en la selección de pacientes como en la identificación de predictores que condicionan variaciones en la técnica de implante y que podrían contribuir a reducir las tasas de esta complicación.
COMENTARIO:
Ya lo dice el refrán, más vale prevenir que curar. Y cuando acontece un bloqueo aurículo-ventricular tras el implante de TAVI, la cura, el implante de marcapasos, parece suponer un precio a pagar demasiado alto, sobre todo si en la planificación del procedimiento no fue convenientemente previsto. La aventurada solución sugerida por los autores como es el implante de dispositivos de terapia de resincronización en pacientes con disfunción ventricular, no hace sino demostrar una visión parcial del problema y de su todavía más costosa solución, tanto desde el punto de vista de la eficiencia como de la adición de morbilidad evitable al paciente.
Aunque parezcan altas (que lo son), las tasas de implante de marcapasos reportadas son acordes a los estándares descritos en la literatura siendo entre un 8,3% a un 11% para la prótesis Acurate® y un 11,8% hasta un 20,7% para la Medtonic Evolut®. Es una constante en la literatura que, en estos rangos de tasas, los límites inferiores vengan proporcionados por los ensayos clínicos y los superiores por los estudios observacionales y registros.
Más allá de la presencia de bloqueo preprocedimiento de rama derecha, que quintuplica el riesgo que necesitar un marcapasos, el análisis de la interacción de la prótesis con las características anatómicas del tracto de salida del ventrículo izquierdo resultan claves en el implante de los dispositivos autoexpandibles. Recordemos la idiosincrasia de este tipo de dispositivos TAVI que debería hacerlas menos vulnerables en términos de desarrollar esta complicación: recapturabilidad, stents con mayor adaptabilidad a un anillo irregular y menor fuerza radial. Sin embargo, la posibilidad de expasión postimplante debido a la naturaleza de nitinol en muchos de los diseños probablemente suponga una penalización que justifique los resultados.
Los autores no encontraron que el grado de calcificación tanto de la válvula como del tracto de salida tuvieran marcada relevancia en la necesidad implante de marcapasos postprocedimiento. Esto deja la responsabilidad a la técnica y al propio dispositivo, donde la profundidad de implante resultó un predictor independiente. Se establecieron puntos de corte de 5,9 mm para los modelos Accurate® (área bajo la curva ROC 0,58) y 4.3 mm (área bajo la curva ROC 0,58) como predictores de la necesidad de implante de marcapasos. Sin embargo, como reflexión personal, sigo sin considerar aplicables a la técnica real este tipo de datos, ya que resulta imposible tal nivel de ajuste en la imagen radioscópica. Los autores destacan la menor tasa de necesidad de marcapasos del dispositivo Acurate® frente al Medtronic Evolut®, probablemente relacionado con una menor fuerza radial del primero, así como a dos aspectos técnicos fundamentales durante su implante: la posibilidad de alineación con la estructura valvular nativa y la presencia de una marca radiopaca en el Acurate NEO2® que permite un ajuste en de la profundidad de la liberación en el tracto de salida más preciso. Finalmente, la valoración sistemática de la longitud del septo membranoso junto a una técnica de implante utilizando la proyección de superposición de cúspides frente a la coplanar de tres cúspides pueden permitir un mejor ajuste en la profundidad del dispositivo y una reducción en la tasa de bloqueo aurículo-ventricular.
En definitiva, el TAVI ha mostrado una disrupción en el tratamiento de la estenosis aórtica pero, tras sus 20 años de andadura, aún presenta problemas por resolver. La incidencia del bloqueo aurículo-ventricular es uno de ellos. Y frente a la, a veces desleal, competencia con la técnica quirúrgica, se echa de menos una mayor competencia interna por depurar la preferencia entre los diferentes dispositivos existentes. Así, por el momento, sólo algunos trabajos han tratado tibiamente la comparación entre prótesis, sobre todo entre diseños autoexpandibles y balón expandibles. Destacan trabajos no aleatorizados como los OBERVANT II, ALSTER-TAVI o SMART para anillo aórtico pequeño, por ejemplo, siendo el referente el ensayo aleatorizado CHOICE. Sin embargo, a penas pueden encontrarse comparaciones dentro de cada clase de dispositivos. Artículos como este, promovido por cardiólogos intervencionistas, pone las cartas sobre la mesa y compara dos de los dispositivos autoexpandibles más utilizados como ya se hizo con trabajos previos como el SCOPE2. Es el camino a seguir ya que, semejante catálogo de dispositivos, augura que no todos serán capaces de mostrar el mismo rendimiento Y, también en el TAVI, como en la historia de la evolución, sobrevivirán las mejor diseñadas.
REFERENCIA:
Pagnesi M, Kim WK, Baggio S, Scotti A, Barbanti M, De Marco F, et al. Incidence, Predictors, and Prognostic Impact of New Permanent Pacemaker Implantation After TAVR With Self-Expanding Valves. JACC Cardiovasc Interv. 2023 Aug 28;16(16):2004-2017. doi: 10.1016/j.jcin.2023.05.020.
