El concepto de discordancia paciente-prótesis (DPP) se conoce desde los años setenta y los efectos deletéreos de dicha discordancia se han evidenciado en múltiples publicaciones desde hace un par de décadas. En resumen, la DPP ocurre cuando la prótesis implantada es demasiado pequeña para el paciente. Este problema ocurre en un 5-10% de las sustituciones valvulares que se realizan, sin embargo, los grandes registros y estudios muestran que solamente se emplean técnicas de ampliación de la raíz aórtica en 1-4% de los pacientes. Se considera una DPP como severa cuando el área del orificio efectivo indexado por la superficie corporal (iEOA) del paciente es menor de 0,65 cm2/m2. Sabemos que esta situación conlleva mayor morbilidad y mortalidad, persistencia de los síntomas y una degeneración precoz de las bioprótesis.
El artículo de hoy sigue la estela de los previas publicadas por el Dr. Yang sobre su nueva técnica de ampliación de raíz aórtica con el objetivo de demostrar su eficacia y seguridad. Se recopilan los primeros 50 casos consecutivos operados en el año y medio desde que se describió (agosto 2020 – febrero 2022). Se incluyeron, tanto casos con ampliación de raíz aislada, como casos de cirugía concomitante.
La mediana de edad fue de 65 años, siendo el 70% de la cohorte mujeres y un tercio reintervenciones. En dos tercios de los casos la cirugía se realizó de manera aislada. El gradiente medio transvalvular aórtico prequirúrgico fue de 40 mmHg y el anillo aórtico nativo medio fue de 21 mm. Tras la ampliación de la raíz, el tamaño mediano de prótesis que se implantó fue del numero 27 mm, en la mitad de los pacientes se pudo implantar una prótesis del numero 29 mm o del tamaño máximo permitido por el fabricante. El incremento mediano del anillo fue en 3 tallas. Casi el 90% de los pacientes no precisaron trasfusión sanguínea durante la cirugía ni durante el ingreso. Tampoco hubo complicaciones postoperatorias mayores que incluyeron mortalidad, fallo renal con necesidad permanente de diálisis, mediastinitis o reintervención por sangrado. Hubo un caso de accidente cerebrovascular en un paciente con antecedente de haberlo padecido previamente. En los aortogramas de control a los 3 meses del procedimiento, usando técnicas de tomografía computerizada, se objetivó un incremento de la raíz de 27 mm a 40 mm. No hubo ningún caso de pseudoaneurisma. El gradiente postoperatorio medio fue de 7 mmHg y el área valvular media fue de 1,9 cm2 a los 3 y 12 meses. También se objetivó mejoría del funcionamiento de las válvulas mitral y tricúspide en relación a la reducción de postcarga conseguida. Por último, a los 18 meses de seguimiento, el 100% de la cohorte seguían vivos.
El Dr. Bo Yang y su equipo consideran el procedimiento de ampliación de la raíz aórtica en “Y” una técnica segura y eficaz para incrementar el anillo aórtico en 3-4 tallas.
Dicha técnica viene descrita con mayor detalle en una entrada previa del blog.
COMENTARIO:
Existen multitud de prótesis valvulares disponibles en el mercado; mecánicas, biológicas, bovinas, porcinas, etc… Sus cajas vienen decoradas con diversas referencias ya sea, el número de serie, fecha de caducidad, lote, pero siempre falta el dato que más nos debería importar como cirujanos; el diámetro interno de la válvula: el orificio efectivo por donde pasará toda la sangre de nuestros pacientes. Dicho dato brilla por su ausencia y, la aproximación más cercana que tenemos, es el llamado tamaño valvular, que no tiene relación con el verdadero orificio de la prótesis. Según la marca puede existir una discrepancia de más de dos tamaños valvulares (más de 4 mm) de la etiqueta de la válvula con respecto al verdadero diámetro interno. Para mayor inri, los tamaños valvulares de una casa comercial no tienen porque corresponder con los mismos tamaños valvulares de otra casa comercial, por lo que tenemos que emplear medidores específicos de cada marca. Esto sería el equivalente de medir la distancia entre dos puntos según los pies de Micheal Jordan o los de Micheal Jackson. Todo el mundo ve que eso sería un sin sentido, pero en el panorama de las prótesis valvulares cardíacas se permite semejante comparación.
¿Por qué tenemos tanta discrepancia entre las distintas marcas y la medición del verdadero orificio valvular efectivo? Toda la confusión y problemática empezó hace 20 años, con la normativa ISO, donde se introdujo por primera vez el concepto del diámetro del anillo tisular que se refiere al diámetro del anillo valvular tras la escisión de los velos valvulares. A los fabricantes se les permitió etiquetar las prótesis en función del diámetro tisular para el cual se debería emplear. He aquí donde existe gran variabilidad entre las diversas marcas, especialmente en las prótesis supravalvulares donde uno puede sobredimensionar las medidas. Pero la relación entre el diámetro tisular y el diámetro interno valvular no siempre es la misma. Esto es debido a que no tenemos estandarizado la descripción ni la definición de los distintos componentes de las prótesis valvulares: diámetro del stent, altura del stent, anillo externo de sutura, son algunos de los parámetros con definiciones laxas. La definición del diámetro interno de una válvula es más compleja de lo que nos imaginamos; ¿lo medimos con un tallo de Hegar?, ¿a qué altura consideramos el verdadero diámetro interno? Algunas prótesis tienen una disminución del diámetro en la parte más craneal. ¿Lo medimos según la caída de presión al pasar un fluido a una presión conocida? ¿O es mejor, una medición óptica? Hasta la medición de la hemodinámica de las prótesis es una tarea compleja. Se hacen estudios en vitro, pero empleando fluidos newtonianos, mientras que la viscosidad de la sangre varía en función de sus de sus componentes y de la fuerza aplicada. Por todo ello, los resultados del laboratorio distan mucho de la vida real. Si nos fijamos en los distintos estudios realizados para determinar la DPP de las distintas marcas comerciales, nos sorprendería el exiguo tamaño muestral sobre el que se basan. Nos daríamos cuenta que para determinados tamaños protésicos, éste es incluso inexistente.
A la hora de operar una válvula aórtica tenemos que saber el verdadero valor del diámetro interno del prótesis que debemos emplear. Lo tenemos que saber antes de meter al paciente al quirófano y a pesar de todos los factores de confusión que hemos mencionado previamente. Esta decisión se hace crítica si nos enfrentamos a anillos valvulares pequeños, ya que corremos el riesgo de provocar una DPP. Hay que ser juiciosos a la hora de ampliar la raíz aórtica y para ello debemos conocer las necesidades hemodinámicas de nuestro paciente, sus comorbilidades, su perspectiva vital, la situación clínica, la complejidad quirúrgica y por último, las características individuales de la prótesis que vayamos a elegir.
El procedimiento de Yang, es una técnica interesante para tenerlo como opción de cara a ampliar la raíz aórtica y evitar la DPP moderada o severa. Sin embargo, debemos ser conscientes que los resultados de esta serie presentan limitaciones típicas de un estudio retrospectivo, unicéntrico, con un tamaño muestral pequeño con escaso seguimiento, y lo más importante, se trata de los resultados de un único cirujano. Resultados que son sorprendentemente buenos ya que no se reporta ni una reoperación por sangrado, a pesar de ser una técnica que amplía la raíz de manera agresiva.
En conclusión, a nuestros pacientes hay que ofrecerles la cirugía que necesitan, no la que nos gustaría realizar. Ampliar la raíz aórtica tiene sentido para evitar la DPP moderada o severa. Queda por demostrar si el sobredimensionamiento tan agresivo de las prótesis tienen algún beneficio a largo plazo, si fundamentalmente se orienta a obtener implantes de prótesis más grandes para futuros abordajes percutáneos valve-in-valve. Para ello, como comunidad quirúrgica, debemos estandarizar las definiciones de los distintos componentes de las prótesis y realizar los estudios acorde a estas nuevas definiciones universales. Dicho de otra manera, que midamos la distancia entre dos puntos en unidades métricas y no según los pies de Michael Jordan o Michael Jackson.
REFERENCIA:
Yang B, Ghita C, Makkinejad A, Green C, Wu X. Early outcomes of the Y-incision technique to enlarge the aortic annulus 3 to 4 valve sizes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2024 Apr;167(4):1196-1205.e2. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.07.006.
