El síndrome de heterotaxia o isomerismo engloba a un grupo heterogéneo de alteraciones de la lateralidad de las vísceras toracoabdominales, asociando muy frecuentemente defectos cardiacos complejos y anomalías del retorno venoso. Aunque se trata de patologías poco habituales, suponiendo el 2-3% del total de cardiopatías congénitas (CC), no es infrecuente que acaben requiriendo un trasplante cardiaco dada su complejidad anatómica que dificulta las reparaciones y las paliaciones univentriculares exitosas. Trabajos previos y entradas previas del blog  han mostrado que estos pacientes constituyen un grupo de alto riesgo para la cirugía cardiaca, con peores resultados en términos de morbimortalidad que otras CC, pero los datos relativos al trasplante son limitados.

El artículo comentado es un estudio retrospectivo que analiza los resultados del trasplante cardiaco en niños con síndrome de heterotaxia empleando datos cruzados de los registros de la UNOS (United Network for Organ Sharing) y del Pediatric Health Information System. Se incluyeron pacientes <18 años que recibieron un trasplante cardiaco entre 2016 y 2019, excluyendo aquellos con anomalías genéticas, y se dividieron en tres grupos: heterotaxia, otras CC y miocardiopatías. Se obtuvieron datos demográficos, clínicos (necesidad de diálisis, ventilación mecánica, ECMO y/o asistencia ventricular), tiempos en lista de espera y de isquemia del órgano y datos relativos a la evolución post-trasplante (mortalidad, tiempo de ingreso, disfunción primaria del injerto, ictus, rechazo, necesidad de marcapasos o diálisis). Las diferencias entre grupos se analizaron empleando métodos no paramétricos de análisis univariante. La supervivencia se evaluó mediante curvas de Kaplan-Meier y la prueba de log-rank. Para el grupo de heterotaxia se generó un modelo de regresión de Cox incluyendo covariables previamente identificadas como factores de riesgo para peor supervivencia post-trasplante.

Se incluyeron 1.122 pacientes divididos en los grupos de heterotaxia (143), otras CC (428) y miocardiopatías (551). Las características basales de los grupos de heterotaxia y otras CC fueron similares, teniendo menor edad y menor peso que el grupo de miocardiopatías. Los pacientes con heterotaxia y otras CC mostraron mayor necesidad de inotrópicos y ventilación mecánica y menor probabilidad de ser asistidos mediante una asistencia ventricular en el momento del trasplante respecto a las miocardiopatías; el uso de ECMO fue bajo y comparable en los tres grupos. El tiempo en lista de espera fue mayor para el grupo de heterotaxia (91 días vs. 63 días otras CC vs. 56 días miocardiopatías; p < 0,001). El tiempo de isquemia fue el mismo para los grupos de heterotaxia y otras CC y superior al de miocardiopatías (3,8 h vs. 3,4 h; p < 0,001). La mortalidad operatoria fue del 1% para las miocardiopatías y del 4% para los otros dos grupos (p < 0,001), sin obtener diferencias significativas en otras complicaciones post-trasplante. La duración del ingreso también fue menor en el grupo de miocardiopatías (57 días vs. 99 días otras CC vs. 89 días heterotaxia; p < 0,001). Respecto al rechazo, no hubo diferencias durante el ingreso, pero el grupo de heterotaxia presentó mayores tasas al año del trasplante (22% vs. 19% otras CC vs. 13% miocardiopatías; p < 0,001). La supervivencia a 5 años fue superior para las miocardiopatías (87%) frente a otras CC (78%) y la heterotaxia (69%), fundamentalmente a expensas de una menor mortalidad precoz. El grupo de heterotaxia presentó un descenso más pronunciado en la supervivencia en torno a los 3 años, pero esta diferencia no alcanzó significación estadística. Para el grupo de heterotaxia, no se identificaron factores de riesgo que afectaran la supervivencia en el análisis multivariante. Los autores concluyen que, a pesar de la complejidad, el trasplante cardiaco en niños con heterotaxia tiene buenos resultados a corto y medio plazo, comprables a otras CC.

COMENTARIO:

Como se ha comentado previamente, la cirugía cardiaca en pacientes con síndrome de heterotaxia tiene mayor morbimortalidad que en otras CC. Aunque varias características propias de esta entidad podrían condicionar que los resultados del trasplante también fueran peores (anomalías del retorno venoso y existencia de paliaciones univentriculares previas con necesidad de reconstrucción de venas y arterias pulmonares, re-esternotomía compleja, y factores extracardiacos como su asociación con la discinesia ciliar primaria, inmunodeficiencias y anomalías gastrointestinales), en el presente estudio no encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad en el procedimiento, tiempo de isquemia, tiempo de ingreso o complicaciones postquirúrgicas respecto al grupo de otras CC. Los autores achacan este resultado, diferente a lo publicado por otros grupos, a una mejor selección de los casos con heterotaxia que se incluyen en lista de espera y a que se trata de una cohorte más reciente, con mayor experiencia de los equipos quirúrgicos en estos casos, y con mayor complejidad actual de los pacientes con otras cardiopatías que acaban requiriendo trasplante. Lo que sí es concordante con lo publicado hasta la fecha es la mayor mortalidad global de los pacientes con CC (con y sin heterotaxia) respecto al grupo de miocardiopatías, con mayor necesidad de inotrópicos y ventilación mecánica y menor probabilidad de recibir soporte con dispositivos de asistencia ventricular en el momento del trasplante. La expansión del uso de dichos dispositivos en pacientes con CC complejas, incluida la fisiología univentricular, podría ayudar a optimizar su situación clínica pretrasplante y potencialmente disminuir la mortalidad precoz.

Los pacientes con cardiopatías en el contexto de un síndrome de heterotaxia constituyen una cohorte difícil de estudiar dadas sus características clínicas variables y la falta de uniformidad en cuanto a su definición. La dificultad para su correcta identificación hasta la mejora de los sistemas de clasificación, basados en la CIE-10, ha influido en que el periodo de seguimiento del estudio sea corto (únicamente 3 años), no pudiendo valorar los resultados a largo plazo. Además, dada la heterogeneidad de esta población, se echa en falta una mayor granularidad de los datos, ya que no se ha diferenciado entre pacientes con isomerismo auricular izquierdo o derecho ni entre cardiopatías biventriculares o univentriculares, siendo factores que podrían influir en los resultados del trasplante. Otra limitación importante es la falta de información relativa a la evolución pre-trasplante, sin evaluar el efecto de la heterotaxia en la mortalidad en lista de espera, no pudiendo descartar que los resultados estén influidos por un sesgo de supervivencia.

El hallazgo de una tasa de rechazo al año ligeramente superior en el grupo de heterotaxia respecto a otras CC (y ambas superiores al grupo de miocardiopatías) podría explicarse por una mayor sensibilización de estos pacientes dada la necesidad de múltiples cirugías previas, pero no se especifica ni el número de procedimientos anteriores al trasplante ni la existencia de anticuerpos anti-HLA. Otro factor que podría influir es la necesidad de reducir la inmunosupresión por procesos infecciosos favorecidos por la inmunodeficiencia asociada en algunos casos de síndrome de heterotaxia, pero tampoco se recoge información al respecto. La ausencia de datos sobre los anticuerpos anti-HLA también dificulta la interpretación del mayor tiempo en lista de espera de los pacientes con heterotaxia, que podría deberse a mayores tasas de sensibilización y dificultad para encontrar donantes compatibles.

A pesar de sus limitaciones, se trata de un trabajo interesante que aporta nuevos datos sobre una población poco estudiada. Que los resultados del trasplante en niños con heterotaxia sean comparables a los de otras CC a pesar de la sensación de mayor complejidad puede apoyar la decisión de incluir en lista a estos pacientes antes de que sufran un deterioro clínico que empeore el pronóstico. Sin embargo, son necesarios más estudios que confirmen dichos hallazgos y analicen en mayor profundidad las características de este grupo.

REFERENCIA:

Alsoufi B, Kozik D, Lambert AN, Deshpande S, Sparks JD, Trivedi J. Outcomes of heart transplants in children with heterotaxy syndrome. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Jun 3;65(6):ezae204. doi: 10.1093/ejcts/ezae204.