La mediastinitis es una infección del sitio quirúrgico que ocurre en el seno de una intervención. Cirujano proviene del griego antiguo kheiroynos que significa “el que trabaja con las manos”. Ergo, la infección del sitio quirúrgico se podría considerar una infección facilitada por la “mano” del cirujano. Desde la época en el que nos llamaban barberos, porque no nos consideraban ni doctores ni médicos, la infección de herida quirúrgica ha sido nuestro compañero de viaje más odiado. Es el elefante en la sala del que nadie quiere hablar por los estigmas que acarrea.
Tal es la magnitud del problema de las infecciones de herida quirúrgica que en el 2016 hasta la OMS tomó medidas al respecto para reducirlas. En Europa este tipo de infecciones triplican el coste sanitario, aumentan la estancia en casi una semana y llega a suponer un sobrecoste de entre 5-10 billones de euros al año. El panorama para la mediastinitis no ha cambiado mucho en los últimos 10 años. Con un incidencia de <2%, conlleva una mortalidad de casi 10%, aumenta la estancia hospitalaria por cuatro y los costes casi por cinco. En una era donde las resistencias a los antibióticos son la norma en vez de la excepción, el futuro de este tipo de infecciones se vuelve incierto si no se toman medidas al respecto.
En el estudio de hoy, Gaudino et al. realizan un metaanálisis sobre la mortalidad asociada a la mediastinitis tras una cirugía cardíaca. Su objetivo primario fue evaluar la mortalidad global. El objetivo secundario fue evaluar la mortalidad hospitalaria, en el seguimiento, eventos cardiovasculares mayores, infarto de miocardio, y necesidad de nueva revascularización. Realizaron una búsqueda sistemática de los artículos que estudiaban los resultados a corto y medio plazo comparando con pacientes que no presentaron dicha complicación. Identificaron 24 estudios, con un total de 407.829 pacientes, de los cuales 6.437 (1,6%) desarrollaron mediastinitis. El seguimiento medio fue de 3,5 años. Padecer una mediastinitis duplicaba la mortalidad global, la mortalidad en el seguimiento, el riesgo de presentar algún evento cardiovascular mayor y triplicaba la mortalidad hospitalaria (p<0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización, debido a que se disponía de pocos estudios para realizar dichas comparaciones. La mediastintis se asociaba con un mayor estancia postoperatoria, incidencia de ictus, infarto de miocardio, insuficiencia respiratoria y renal. Los autores concluyeron que una mediastinitis aumenta tanto la mortalidad como las complicaciones clínicas a corto y medio plazo.
COMENTARIO:
Los metaanálisis tienen un lugar privilegiado en la literatura científica por detrás de los ensayos clínicos aleatorizados. Pero la calidad de un metaanálsis es tan buena como los estudios sobre los que se basa. Su función es sintetizar el conocimiento y presentarlo de manera estructurada para responder una pregunta clínica. El equipo de Gaudino et al. hacen una pregunta pertinente y relevante; quieren saber la mortalidad asociada a la mediastinitis tras una cirugía cardíaca. Sin embargo, su pregunta clínica es demasiado ambiciosa y por lo tanto muy amplia. Engloban un perfil de paciente muy heterogéneo con diversos estudios donde sólo se estudian pacientes con cirugía coronaria aislada, o sólo trasplantados, y muchos otros con una casuística mixta. Por otro lado, hay un sesgo en la búsqueda bibliográfica ya que se excluyeron las presentaciones en conferencias y no se hizo mención a la búsqueda de la literatura gris (tesis doctorales). Los artículos evaluados comprenden una horquilla de casi tres décadas incurriendo en otro sesgo al comparar artículos de 1992 con otros de 2021. Ha pasado tiempo suficiente para incorporar mejoras quirúrgicas, en los cuidados postoperatorios e incluso en la antibioterapia que dificultan las comparaciones, ya que la mediastinitis se trata de una de las complicaciones, por definición, multifactoriales. Si nos fijamos en la consistencia de los resultados expresados en el diagrama de árbol, se objetivan indicios de variabilidad o heterogeneidad. Un estadístico I2 = 89% nos confirma la existencia de heterogeneidad y nos avisa de tomar los resultados con cautela ya que queda comprometida la validez del modelo elaborado y la magnitud de efecto calculada.
Independientemente de la precisión del estudio para responder a la pregunta clínica, queda claro que la mediastinitis es una complicación que hay que evitar. En el control de la infección del sitio quirúrgico no hay una intervención que por sí sola sea capaz de solucionar el problema. Hay que adoptar la filosofía de Dave Brailsford (entrenador del equipo ciclista británico) e implementar la “agregación de las ganancias marginales”. Las duchas con jabón la noche antes de la intervención, la preparación de la piel del tórax con clorhexidina, evitar afeitar el sitio quirúrgico sino utilizar maquinillas deshechables, la administración de antibióticos en la hora previa a la realización de la incisión, limitar el uso de cera para la hemostasia de la médula ósea, tratar los tejidos con delicadeza, minimizar el tráfico de personal en quirófano, un adecuado cierre de la herida con buena hemostasia y osteosíntesis estable, son algunas de la larga lista de medidas que se deben implementar. Me gustaría hacer hincapié en el uso de las terapias de heridas con presión negativa tanto en heridas infectadas como en las sanas pero con factores de riesgo para la dehiscencia. Esta tecnología existe desde más de una década, pero sólo apareció en dos de los 24 estudios incluidos en este artículo. Los resultados sobre el beneficio de las terapias con presión negativa no son concluyentes, pero su uso ha ido en aumento. Esperemos que pronto, con más datos en la mano, su uso se estandarice tanto para el tratamiento como la prevención de la infección de la herida quirúrgica.
En conclusión, como cirujanos no podemos conformarnos con heridas que no sean perfectas. Incorporando el “paquete” de medidas para reducir las infecciones del sitio quirúrgico, tenemos que aspirar a una política de cero mediastinitis. Debemos hacer todo lo que este en nuestras manos para eliminar las infecciones de nuestras heridas.
REFERENCIA:
Perezgrovas-Olaria R, Audisio K, Cancelli G, Rahouma M, Ibrahim M, Soletti GJ, el al. Deep Sternal Wound Infection and Mortality in Cardiac Surgery: A Meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2023 Jan;115(1):272-280. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.04.054.
