Las herramientas de predicción de riesgo quirúrgico son una herramienta útil en la estratificación del manejo clínico de los pacientes así como proporcionan una referencia para ajustar los resultados reflejados en un registro o en la experiencia de un centro. Típicamente, EuroSCORE II y STS-score han sido los sistemas de referencia pero, la representación de diferentes tipos de patología o subgrupos de población en los mismos ha limitado su validad en otros contextos. Así, la representación de mujeres con patología coronaria, el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea aislada, los pacientes con hepatopatía crónica, entre otros, no demostraban una adecuada representación en estas bases de datos, habiéndose derivado iniciativas como el TRI-SCORE o la aplicación del score MELD, que ya fueron anteriormente analizados en el blog, como mejores predictores del riesgo y resultados quirúrgicos.
Cabe destacar que este tipo de escalas de riesgo son orientativas, distribuyen a los pacientes en una graduación de riesgo bajo, moderado o alto pero, el valor que ofrecen, no debe ser considerado a pies juntillas para cada caso particular, donde deberá tenerse en cuenta un rango de riesgo a la hora de informar al paciente, una vez estimado en base a su condición clínica y características particulares de cada caso. Y lo que consideramos bajo, intermedio o alto también varía de unas patologías a otras, con diferente grado de definición. Sabemos que para la cirugía de revascularización un riesgo de un 4% sería alto, mientras que para la sustitución valvular aórtica, como es ampliamente conocido, sería el límite para empezar a considerar un riesgo moderado.
La disección tipo A también constituye un contexto especial donde EuroSCORE II muestra notables lagunas. Se trata de una entidad que implica marcar sistemáticamente los ítems de emergencia y cirugía de aorta, dos de los que mayor impacto tienen sobre la mortalidad quirúrgica. Sin embargo, el peso que se les ha dado en EuroSCORE II viene de la agregación de casos incluidos en su desarrollo en los que, la presencia de estas variables, no necesariamente fue debida a casos de disección aórtica tipo A. Además, la interacción que presentan estas variables en el modelo, entre sí y con otras como edad, disfunción renal, necesidad de procedimientos quirúrgicos múltiples o situación perioperatoria crítica, probablemente no sea la específica del contexto de la disección aórtica tipo A sino la derivada de todo el espectro de la patología cardioquirúrgica. Finalmente, existen peculiaridades como la localización de la puerta de entrada, la extensión de la disección o la presencia de territorios con malperfusión que son importantes determinantes del pronóstico del paciente y que no son considerados.
Czerny et al. basándose en la potente base de datos del registro alemán GERAADA, elaboraron un modelo predictivo que hoy, los autores, del trabajo tratan de validar en la experiencia de su institución, en un contexto con similitudes y diferencias con el original, como es el sistema americano (Pennsylvania). Entre 2010 y 2021, incluyeron la experiencia retrospectiva con 689 pacientes intervenidos de disección aórtica tipo A. La mortalidad global de la serie fue del 12% a 30 días, implicando un 80% de disecciones tipo I, con un 27% de pacientes inestables hemodinámicamente, con malperfusión de al menos un territorio en el 41% y con insuficiencia aórtica significativa en el 23%.
El sistema de puntuación GERAADA comprende una estratificación en riesgo bajo <15%, intermedio 15-30% o alto riesgo >30%. Es de suponer que la pericia del grupo de Pennsylvania es envidiable, ya que resulta imposible creer que la mortalidad media esté enclavada en un perfil de riesgo bajo debido a las características de los pacientes operados. Si bien, el sistema americano es más selectivo que el del medio europeo en la elección de candidatos a cirugía, es más probable que el dato se deba a los buenos resultados que se sitúan muy por debajo del riesgo predicho. Esta es una prueba de la baja utilidad de estos sistemas de valoración de riesgo en predecir riesgos puntuales (ajuste), lo cual nada tiene que ver con la verdadera función, la estratificación de pacientes.
Y en este aspecto es donde demostró un buena capacidad de discriminación, con un área bajo la curva ROC de 0,76. Los autores realizaron subanálisis determinando la capacidad de discriminación en diferentes subgrupos de riesgo dentro de la disección aórtica tipo A. Así, el score GERAADA demostró la mejor discriminación para la presencia de la entrada primaria en el arco aórtico (área bajo la curva ROC de 0,86) y para la presencia de insuficiencia aórtica significativa (área bajo la curva ROC de 0,82). La peor discriminación se dio en los casos de reoperación por presencia de una cirugía previa (área bajo la curva ROC 0,69) y de necesidad de reanimación previa a la cirugía (área bajo la curva ROC de 0,67). En cuanto a los grupos de edad, la mejor discriminación se dio para los pacientes entre 50 y 59 años (área bajo la curva ROC de 0,81), siendo más pobre en los pacientes con edades extremas en >80 años (área bajo la curva ROC de 0,64).
Los autores concluyen que el sistema de puntuación GERAADA es una herramienta práctica y de fácil acceso para estimar de forma fiable el riesgo de mortalidad a 30 días de pacientes sometidos a cirugía por disección aórtica aguda tipo A.
COMENTARIO:
La existencia de escalas de estimación del riesgo quirúrgico es, para las generaciones que actualmente nos encontramos en activo, inherentes a la cirugía que realizamos. Probablemente, derivado de la alta estandarización de la mayoría de procedimientos , es posible aplicar este tipo de metodologías que, en otros campos de la cirugía, sería impensable. También, en el ADN de esas generaciones está el trabajo con bases de datos y registros, que un afán de compararnos unos con otros y, ahora más que nunca, con el competidor intervencionista.
El GERAADA score (https://web.imbi.uni-heidelberg.de/geraada-score/) es un modelo logístico análogo al EuroSCORE II que contempla las siguientes variables: edad, sexo, necesidad reanimación previamente a la cirugía, cirugía cardiaca previa, intubación y ventilación mecánica a la recepción del paciente, soporte ¿catecolaminérgico? preoperatorio, presencia de insuficiencia aórtica, presencia de malperfusión (con los mismos criterios de la clasificación TEM), presencia de déficit neurológico preoperatorio (hemiparesia/plejia), extensión de la disección tipo A y localización de la puerta de entrada (nuevamente compatible con la clasificación TEM).
Naturalmente, modelos como del GERAADA han sido desarrollados en medios y con la experiencia de centros que, probablemente, superen a los de muchos otros, incluido nuestro país. Sin embargo, parece realista ya que puede sobrestimar el riesgo en pacientes sometidos a cirugía en centros experimentados en patología aórtica con resultados muy por debajo del riesgo predicho. Y es que, reitero, en la calibración lo importante no es la predicción sino la estratificación a la hora de tomar decisiones con pacientes individuales. Por ello, un contexto de semejante gravedad como la disección aórtica tipo A y una cirugía de tanta complejidad como la que necesita, implica demasiados detalles que pueden “hacen pasar de la alegría al llanto” en cuestión de segundos, y marcan el pronóstico del paciente. De esta forma, es necesario incorporarlos, en la medida de lo posible, a estos modelos en forma de aquellas condiciones clínicas en los que dichas complicaciones o eventos adversos pueden tener lugar con mayor frecuencia. De hecho, puede comprobarse como la capacidad predictiva del score cambia con en los subanálisis al considerar variables que condicionan la complejidad técnica o la variabilidad del contexto clínico como la presencia de una puerta de entrada en el arco aórtico, la edad del paciente o la inestabilidad hemodinámica.
Las herramientas alemanas siguen siendo fiables. Czerny y el registro GERAADA nos proporcionan una herramienta útil en la toma de decisiones en un contexto tan adverso como la disección aórtica. Los autores de este trabajo lo han validado en la experiencia de un centro americano de alto nivel. Sería muy bueno replicar experiencias similares en nuestro medio, por ejemplo, combinándolo con los datos del Registro Español de Cirugía Cardiaca (RECC)… ¿quién se atreve?
REFERENCIA:
Berezowski M, Kalva S, Bavaria JE, Zhao Y, Patrick WL, Kelly JJ, et al. Validation of the GERAADA score to predict 30-day mortality in acute type A aortic dissection in a single high-volume aortic centre. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Feb 1;65(2):ezad412. doi: 10.1093/ejcts/ezad412.
