Los beneficios de la cirugía coronaria (CABG) son indiscutibles en el manejo de los pacientes con cardiopatía isquémica. Muchos son los trabajos aleatorizados que la han comparado con su duro competidor, el intervencionismo percutáneo (IPC), y de los que pilas de “papers” se han escrito. Los que amamos este procedimiento vemos en cada injerto anastomosado con buenos resultados de flujo e índice de pulsatilidad, mejor aún si es de naturaleza arterial, un evidente beneficio para el paciente en términos de mejoría de cantidad y calidad de vida. No obstante, no debemos olvidar que cualquier tratamiento aplicado una vez está establecida la enfermedad coronaria, consiste en una protección secundaria, esto es, una reducción del riesgo de padecer nuevos infartos de miocardio y de ver recortada la supervivencia respecto de si no se procediera con ninguna opción terapéutica. En otras palabras, seguimos paliando. Y aunque con algunos pacientes podamos “jugar a ganar”, con otros podemos conformarnos con “no perder”.
El avance del intervencionismo cardiológico es imparable y la pugna en indicaciones compartidas con nuestra especialidad se convierte en una constante de nuestro quehacer diario. Es un entorno competitivo, que exige de una actualización constante y un inconformismo por mejorar. Trabajos como este tratan de afianzar la posición de la cirugía coronaria. Recientemente, los resultados de los estudios ISCHEMIA y REVIVED han perjudicado al IPC en la revascularización de pacientes con angor estable frente a tratamiento médico óptimo. Esta conclusión, se ha sugerido que podría extenderse a la revascularizacón realizada con la cirugía coronaria. De hecho, los pacientes con angor estable constituyen un gran volumen de nuestra práctica; aquellos estabilizados tras un síndrome coronario agudo conformarían casi el volumen restante. Y son precisamente, las indicaciones del angor estable las que siguen marcando la asignación a CABG o IPC en las actuales guías clínicas, siendo asimiladas al síndrome coronario agudo estabilizado para cubrir la mayor parte del espectro clínico de presentación de la cardiopatía isquémica. Por ello, no es conveniente mezclar “churras con merinas” o, lo que sería lo mismo, asimilar los resultados del intervencionismo frente al tratamiento médico en angor estable a la cirugía, ya que constituye una alternativa de tratamiento con principios y, por ende resultados, diferentes.
El metaanálisis de Gaudino et al. vuelven a profundizar en el aspecto de los resultados de los principales ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) publicados en términos de prevención secundaria, el verdadero resultado exigido a la revascularización, mejora de la supervivencia y reducción de la incidencia de nuevos infartos de miocardio (IAM). Recogieron 20 ECAs, algunos tan famosos como el BEST, EXCEL, FREEDOM, NOBLE, MASS-II, SYNTAX, PRECOMBAT, ARTS, etc.; que abarcaron una horquilla temporal desde 1995 a 2015. Siete de ellos (35%: BEST, CARDIa, EXCEL, FREEDOM, MASS-II, NOBLE y SYNTAX) demostraron una reducción significativa de la mortalidad en pacientes operados frente a los que recibieron IPC, mientras que en el resto no existieron diferencias significativas. Globalmente considerando los 20 trabajos, el beneficio en la reducción de mortalidad se mantuvo a favor de la cirugía y fue independiente de los trabajos incluidos según el análisis de sensibilidad realizado. Dicho de otra forma, los grandes trabajos no condicionaron los resultados de la magnitud de efecto en uno u otro sentido. En el análisis de subgrupos, se apreció una asociación significativa en la mejoría de la supervivencia ofrecida por la cirugía que fue tanto mayor, cuanto mejor era la protección frente al desarrollo de nuevos IAM en el brazo quirúrgico.
Los autores concluyen que, en los ECAs comparativos de la cirugía coronaria frente al IPC, la reducción de la mortalidad por todas las causas, significativamente mayor en el grupo quirúrgico, está relacionada con el efecto protector que la cirugía tiene frente al desarrollo de nuevos infartos de miocardio.
COMENTARIO:
Aunque este metaanálisis pudiera parecer que no nos cuenta nada nuevo, realmente constituye un trabajo necesario y de referencia, ahora que se acerca la fecha de publicación de la revisión de las nuevas indicaciones de revascularización miocárdica. En primer lugar, permite contrarrestar el resultado de un trabajo previo de Bangalore et al., en el que se incluyeron 14 ECAs (sin distinguir entre enfermedad de tronco coronario izquierdo y multivaso) y no se demostraron diferencias significativas en términos de supervivencia. Un trabajo previo de Head et al. ya contradecía este resultado para la enfermedad multivaso. El trabajo de Gaudino et al. termina de confirmar este beneficio para cualquier indicación de revascularización. En segundo lugar, es el primer y único trabajo que consigue establecer una asociación entre la mejor supervivencia por todas las causas de los pacientes intervenidos y la menor incidencia de nuevos eventos coronarios. Este hecho permite confirmar dos aspectos: da una causalidad al beneficio de la cirugía hasta ahora supuesto, pero no confirmado; y permite corroborar el gran error que supone la moda de considerar los resultados en forma de eventos compuestos en lugar de individualmente ya que, como se ha demostrado, son eventos relacionados y no pueden considerarse conjuntamente.
Haciendo hincapié en el aspecto de la causalidad, múltiples son los factores que pueden asociarse a este beneficio mostrado por la cirugía en términos de reducción de nuevos IAM y de mejora de la supervivencia. En primer lugar, la idiosincrasia de la propia técnica, a la que hacen referencia en el editorial asociado al trabajo. Por un lado, la cirugía coronaria trata los vasos con lesiones significativas en las zonas medio-distales, con la selección del sitio de anastomosis lejos de la zona de enfermedad (que suele progresar de proximal a distal, haciéndola menos vulnerable a la progresión de la enfermedad nativa), y utiliza uno o varios injertos “liberadores de sustancias” que palían la disfunción endotelial existente en el lecho coronario (óxido nítrico, factores neoangiogénicos). Por el contrario, los stents plantean una estrategia de tratamiento en el sitio de enfermedad, siendo vulnerables a la progresión de la misma en el mismo lugar o proximalmente a estos; además de que, al tratarse de un cuerpo extraño intravascular, promueve el desarrollo de una hiperplasia endotelial que trata de ser contrarrestada con agentes citotóxicos que recubren su mallado y que son arrastrados corriente abajo del vaso causando mayor disfunción endotelial del lecho distal y la microcirculación asociada. En segundo lugar, debido a la naturaleza de los stents, los hace más dependientes del cumplimiento terapéutico del paciente, en especial de la doble terapia antiagregante, para reducir el riesgo de sufrir nuevos infartos de miocardio. Sin embargo, la cirugía coronaria sólo suele exigir el uso de antiagregación simple y, aunque en contextos después de un síndrome coronario agudo está indicada la doble terapia, el seguimiento de esta recomendación es desigual en la práctica y en los ECAs. Además, el metanálisis de Head et al. mostró que los beneficios de la cirugía en la enfermedad de tres vasos fueron independientes del tipo de stent (farmacoactivo o metálico) utilizado. En tercer lugar, la invasividad de la cirugía tiene un mayor efecto transformador de los hábitos de vida de los pacientes. El cumplimiento de hábitos dietéticos sanos, la incorporación de la actividad física, el abandono del hábito tabáquico y el cumplimiento terapéutico, son mayores tras la intervención que tras el IPC, al percibirse este como algo poco invasivo y, por consiguiente, un problema de salud de menor magnitud. Y, aunque se trate de un defecto hecho virtud para la cirugía, esta no es más que una técnica hecha por humanos en humanos, y el comportamiento constituye uno de los factores más importantes, pero también más difíciles de modificar en términos de prevención secundaria.
Como todo trabajo analizado críticamente, cabe mencionar algunas limitaciones del análisis. En primer lugar, se realiza un metaanálisis clásico, a nivel de estudios, en lugar de una nueva metodología a nivel de paciente que agrega los resultados de cada uno de los pacientes de cada uno de los trabajos incluidos. En segundo lugar, abarca una horquilla temporal demasiado amplia (20 años). A pesar de haberse demostrado la escasa influencia sobre los resultados del tipo de stent utilizado comparado con la cirugía según el trabajo de Head et al., la técnica quirúrgica y sus resultados han cambiado a lo largo del tiempo. Así, sólo en los ensayos más recientes es donde se demuestra el beneficio en la supervivencia de la cirugía, ya que, en los más antiguos, casi las tres cuartas partes de los pacientes recibían IPC y sólo en el 16% de los pacientes sometidos a CABG, ésta era la primera opción terapéutica. Finalmente, aunque el metaanálisis abarca todas las indicaciones de revascularización, sería necesario ahondar en la comparativa del tratamiento de la enfermedad de tronco coronario izquierdo por separado (ya que en la enfermedad multivaso ya se ha hecho por Head et al.), aún a riesgo de mostrar en la comparativa un empate técnico, que debería ser motivo de análisis crítico. La tendencia a no publicar resultados negativos o no significativos (salvo que sean diseños de no inferioridad interesados) no contribuye a mejorar la calidad de la evidencia ni de meta-evidencias como esta.
En definitiva, sigamos defendiendo orgullosos nuestra cirugía coronaria, una de las técnicas quirúrgicas más antiguas y con menos variaciones en su historia. Hagamos buena práctica quirúrgica y, en palabras de Favaloro, “en cada acto médico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos éticos y morales, entonces la ciencia y la conciencia estarán siempre del mismo lado”. Esta norma debería regir la evidencia, las guías clínicas y el malogrado Heart-Team.
REFERENCIA:
Gaudino M, Di Franco A, Spadaccio C, Rahouma M, Robinson NB, Demetres M et al. Difference in spontaneous myocardial infarction and mortality in percutaneous versus surgical revascularization trials: A systematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Feb;165(2):662-669.e14. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.04.062.
