Cuando hace meses comentamos en el blog el artículo sobre revascularización miocárdica híbrida (RMH), nunca creí que se tratase de un campo que pudiera llegar a suscitar un interés tal que fuera motivo de publicación de dos documentos de consenso, a uno y otro lado del Atlántico. El europeo, firmado por el grupo de trabajo en cirugía cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación de Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo. El americano, más modesto, elaborado como un trabajo de revisión por representantes de la Sociedad de Cirujanos Torácicos. 

La metodología seguida en ambos trabajos fue diferente. El europeo es un documento más extenso, con mayor peso del punto de vista cardiológico, que parece nacer fruto de reuniones al uso de la metodología seguida de la elaboración de guías clínicas. El americano sigue una metodología de búsqueda bibliográfica y agregación de la evidencia para actualizar el estado del arte. Esto los hace perfectamente complementarios por lo que, a continuación, elaboraremos un resumen ordenado y crítico de sus principales mensajes. 

1. Justificación: el crecimiento de la RMH parece que ha cobrado gran interés y hace énfasis en un intento de aunar las bondades de ambas estrategias de tratamiento: la permeabilidad y efecto pronóstico que tiene la anastomosis de la arteria mamaria interna (AMI) a la arteria descendente anterior (DA) y la menor invasividad del tratamiento percutáneo en el resto de territorios con nuevos stents farmacoactivos, que han demostrados tasas de fallo <5% al año en comparación con el 20% de los injertos de vena safena. Y aunque esta formulación sea correcta, se trata de una verdad a medias. A pesar de que los injertos de vena safena son los más frecuentemente utilizados, no incluir en la comparación de los resultados de los famosos nuevos stents a otros injertos arteriales, parece una competición deliberadamente desigual. De hecho, y cito el documento europeo para confirmar el anterior comentario “el beneficio de la cirugía sobre el intervencionismo en la revascularización de vasos no-DA es ambiguo”. Por fortuna, el cariz del americano es mucho más moderado y prudente.

2. Indicaciones de la RMH: 

El documento americano describe al candidato ideal, que sería aquel que se beneficiase de las ventajas de ambos procedimientos. Este presentaría:

• Posibilidad de tolerar la ventilación unipulmonar.
• Sin cirurgía o radiación torácica previa.
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo >30%, posibilidad de aplicar CO₂ en el campo quirúrgico.
• Sin contraindicación para doble antiagregación plaquetaria.
• Enfermedad coronaria multifocal con lesión compleja en DA y focales/de baja complejidad en el resto de vasos.
• Sitio de anastomosis en DA sin calcificación significativa y/o trayecto intramiocárdico.
• Adecuada conservación de injerto de AMI.

Por su parte, el documento europeo, desglosa una serie de indicaciones, entre las que podemos encontrar:

– Pacientes con enfermedad de 2 vasos y lesión de la DA no adecuada para intervencionismo: si bien es un hecho que la enfermedad multivaso se equipara a la de tres vasos, multi significa más de un vaso y las asunciones que se hacen para la enfermedad de tres vasos debieran ser las mismas que para la enfermedad de dos, particularmente en el contexto no agudo. De hecho, la enfermedad, que es la que se trata y no las lesiones, es capaz de afectar a múltiples vasos del árbol coronario por lo que, fisiopatológicamente, es diferente de la que produce la afectación puntual de uno de ellos. 

– Pacientes con enfermedad multivaso e indicación quirúrgica, pero donde se contraindica el abordaje de esternotomía media o existe limitación en la disponibilidad de injertos: con lo que puede tratarse de una alternativa menos invasiva para conseguir la revascularización completa. Este tipo de rescate de contraindicaciones quirúrgicas resultan especialmente interesantes, ya que estos pacientes suelen remitirse al tratamiento percutáneo completo, especialmente en nuestro medio. 

– Pacientes con enfermedad multivaso y lesión compleja en DA con pobres lechos distales para el tratamiento quirúrgico en el resto de territorios, adecuados para intervencionismo percutáneo: se trata de una indicación forzada en exceso, porque los malos vasos para el tratamiento quirúrgico también lo suelen ser para el intervencionismo, cosa que es menos frecuente a la inversa. En mi opinión, el tratamiento percutáneo podría llegar a ser perjudicial a efectos de incrementar el número de eventos consiguiéndose, a todos los efectos, un resultado de revascularización incompleta con cualesquiera que fuera la opción terapéutica emprendida. Es cierto que, de esta forma, se apuran las opciones de intentar una revascularización completa y se evita la morbilidad derivada de extraer injertos que resultarán, inmediatamente o en el corto plazo, disfuncionantes. 

– Pacientes con enfermedad multivaso que reciben angioplastia primaria de la lesión responsable y quedan para una revascularización diferida del resto de territorios, al presentar anatomía quirúrgica (enfermedad de tres vasos residual, enfermedad de tronco coronario izquierdo o equivalente): quizá este sea el escenario más común en nuestro medio donde estábamos haciendo RMH más por sentido común que a propósito. 

– Pacientes con enfermedad multivaso y candidatos a cirugía, pero con enfermedad extensa de la aorta donde no es posible conseguir una revascularización completa con técnicas sin manipulación de la aorta: esta indicación parece muy limitada a casos donde, efectivamente, no pueda llevarse a cabo la revascularización completa, habida cuenta de la alta versatilidad de que dispone la cirugía de revascularización. 

Ambos documentos abogan por una toma de decisiones consensuada en Heart-Team, tanto de la estrategia de los vasos a tratar, cómo y cuándo. La guía europea, es cierto que concibe la revascularización híbrida de la enfermedad multivaso de una forma más amplia, como tratando de enmendar la anterior afirmación que antes citamos. Así, considera como híbrido un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo (MIDCAB, minitoracotomía, mini-esternotomía inferior, robótica, asistidos o no con circulación extracorpórea) de dos vasos, dejando un tercero o incluso la enfermedad de tronco coronario izquierdo (TCI), una vez protegido, para intervencionismo. Esto abre la puerta al uso de injertos arteriales múltiples, maximizando el beneficio. De hecho, es política común en algunos grupos la revascularización sistemática de las lesiones del árbol izquierdo, a veces con injertos arteriales múltiples, obviando las del árbol derecho que podrían quedar para un segundo tiempo percutáneo. También, por fidelidad a su filosofía, estarían llevando a cabo una estrategia similar a los principios de la RMH. El documento de consenso americano es más cerrado en su concepto de RMH, casi definiéndola como MIDCAB (o robótica) más stents. 

El aspecto más criticable sobre las indicaciones que propone el consenso europeo, radica en una tabla análoga a la del TAVI en las guías clínicas, que asigna diferentes perfiles de pacientes como más favorables a una u otra técnica. Así, serían más adecuados para intervencionismo completo: pacientes añosos, frágiles, con enfermedad pulmonar, cirugía cardiaca o toracotomía izquierda previa, limitación en la disponibilidad de injertos o ateromatosis aórtica. Rechina que la opción quirúrgica o híbrida, sin distinción, sería preferible en pacientes diabéticos o con difunción ventricular izquierda, sin evidencia alguna que lo avale y donde, especialmente en los diabéticos, el tratamiento percutáneo podría ser especialmente perjudicial. La contraindicación para la doble antiagregación sería una de las indicaciones en exclusivo de la cirugía y la presencia del trayecto de DA intramiocárdico o de toracotomía previa, contraindicación para la RMH. 

3. Tratamiento secuencial o simultáneo: se trata de uno de los puntos más controvertidos y donde cada documento tiene un enfoque diferente. El europeo resulta simple, estableciendo cuatro escenarios:

• Lesión no DA o TCI como la más significativa: intervencionismo primero, seguido de cirugía.
• Enfermedad de TCI no protegido: cirugía primero o tratamiento simultáneo.
• Lesión responsable en DA y/o TCI que ha sido causa de un SCASEST: cirugía primero o tratamiento simultáneo.
• SCASEST donde la lesión responsable no es en TCI o DA: intervencionismo primero

El documento americano incluye un algoritmo bastante más elaborado, que aúna indicaciones y secuencia de tratamiento. De hecho, considera contraindicados para RMH o intervencionismo cualquier paciente con puntuación SYNTAX >28-30 puntos, diabético, joven o con disfunción ventricular izquierda severa, en concordancia con la crítica hecha anteriormente al documento europeo. Posteriormente, la asignación a tratamiento secuencial es similar a la hecha en el consenso europeo y no contempla la posibilidad del tratamiento simultáneo, en el mismo procedimiento. Sin embargo, hace una asunción muy interesante sobre los casos con enfermedad de DA como lesión responsable/más grave en contexto de SCASEST/ángor inestable donde se realiza primero cirugía: 

• Si el resto de lesiones no-DA son críticas, recomienda intervencionismo tras MIDCAB en las siguientes 48-72 horas, a efectos de prevenir nuevos eventos isquémicos. 
• Si el resto de lesiones no-DA no son críticas, podría diferirse el intervencionismo 4-6 semanas tras la cirugía, a efectos de prevenir complicaciones derivadas de la doble antiagregación. 

Y es que el hecho de la secuencia de los tratamientos tiene como gran implicación la necesidad de doble antiagregación y las complicaciones hemorrágicas derivadas. El documento europeo es laxo y aboga por el consenso en las decisiones. Sin embargo, establece que si el intervencionismo precede a la cirugía, se recomienda recomienda una espera de 4 semanas, práctica habitual cuando se completa la revascularización con cirugía tras una angioplastia primaria. Y el mantenimiento de la doble antiagregación se recomienda extenderlo durante el primer año, para un riesgo isquémico estándar. 

Finalmente, el documento europeo, con su cariz más cardiológico, hace un repaso de las implicaciones desde el punto de vista funcional que tiene realizar primero una alternativa de tratamiento u otra. En lo que respecta a las lesiones intermedias, cuando el tratamiento se inicia con la cirugía, las lesiones reducen su grado de significación funcional, permitiendo una situación de potencial estabilidad hasta el tratamiento intervencionista. Por el contrario, si el primero es el tratamiento percutáneo, según la fórmula utilizada para el cálculo del FFR, la lesión residual en DA incrementará su significación, poniendo al paciente en riesgo hasta ser intervenido. Todas estas enseñanzas, aprendidas desde trabajos como el FAME III, van en consonancia con los tiempos que hemos mencionado con anterioridad de espera entre un tratamiento y el siguiente hasta conseguir la revascularización completa. 

4. Aspectos técnicos: 

El documento europeo a penas pone interés en aspectos técnicos, más allá de las implicaciones funcionales desde el punto de vista hemodinámico, anteriormente desglosadas. De hecho, abre la puerta a una diversidad técnica de la opción quirúrgica con diferentes modalidades que deben surgir fruto de la práctica del equipo y el consenso de Heart-Team. En el documento americano se profundiza con la técnica del MIDCAB, promoviendo la disección de la arteria mamaria por toracoscopia, a efectos de que sea completa y evitar el robo de la primera intercostal, uno de los talones de Aquiles de la técnica clásica. También da pinceladas de la opción asistida por robot, marginal, especialmente en nuestro medio. 

COMENTARIO: 

Resulta llamativo el creciente interés por esta opción terapéutica que, hasta ahora, era minoritaria, si la consideramos como una estrategia diseñada ex-profeso y en el contexto de la enfermedad coronaria estable/estabilizada. Actualmente, la RMH atesora una clase de recomendación IIb en las actuales guías de revascularización. Sería imprudente recomendar algo de lo que todavía no tenemos evidencia y donde estamos a la espera de los resultados del ensayo clínico Hybrid Coronary Revascularization para poder extraer alguna conclusión o emitir cierto grado de recomendación. Sin embargo, se ve un marcado interés por promover algo nuevo y remover prácticas que parecían estar consolidadas. No quisiera pensar que la promoción de la revascularización híbrida es un método para favorecer el implante de más stents gracias al uso de “nuestras” mamarias. Dicho de otra forma, si los pacientes quirúrgicos en su mayoría reciben unos injertos venosos aparentemente tan malos y tienen menores necesidades de nueva revascularización, estos nuevos stents rendirán mejor cuando estén junto a una anastomosis AMI-DA. Me parece que, nuevamente, estamos ante un escenario donde la angioplastia no utiliza suturas, pero no da puntada sin hilo. 

REFERENCIAS:

Thielmann M, Bonaros N, Barbato E, Barili F, Folliguet T, Friedrich G, et al. Hybrid coronary revascularization: position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Surgery and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur J Cardiothorac Surg. 2024 Aug 2;66(2):ezae271. doi: 10.1093/ejcts/ezae271.

Willard R, Scheinerman J, Pupovac S, Patel NC. The Current State of Hybrid Coronary Revascularization. Ann Thorac Surg. 2024 Aug;118(2):318-328. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.04.010.