La miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO) es una patología genética y familiar con evolución y presentación clínica variable. Se caracteriza por hipertrofia ventricular izquierda en ausencia de otras etiologías, como son la estenosis aórtica o la hipertensión arterial mantenida. Aunque su morfología es variable, entre sus variantes más comunes están la basal, la medioventricular, la apical y la difusa. Esta variabilidad condiciona diferentes formas de presentación clínica, que van desde pacientes totalmente asintomáticos hasta casos de muerte súbita.
El principal factor pronóstico de la MHO es la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), de ahí que la mayoría de los tratamientos médicos y quirúrgicos se centren en corregir esta obstrucción. El tratamiento de elección para pacientes con gradientes obstructivos de TSVI >50mmHg (en reposo o con provocación), que permanecen sintomáticos a pesar del manejo médico óptimo, es la miectomía septal ampliada (MSA). La reducción septal percutánea (ASA) está reservada para pacientes que se consideran de alto riesgo para la cirugía (ej. edad avanzada, fragilidad, comorbilidades, etc.). Posteriormente a estas intervenciones, solo un pequeño porcentaje puede presentar gradientes residuales o síntomas refractarios al tratamiento médico. Es en este grupo de pacientes en los cuales se puede necesitar una re-MSA. Sin embargo, debido a la escasez de datos en la literatura, los autores decidieron evaluar los resultados en este subgrupo de pacientes.
El estudio en cuestión pretende evaluar de forma retrospectiva los resultados de la MSA en aquellos pacientes que pese a recibir una terapia de reducción septal previa (72 ASA vs. 73 MSA) permanecieron con gradientes elevados del TSVI. Se recolectaron 145 pacientes que recibieron una terapia de reducción septal desde enero 1989 hasta marzo 2022. Excluyeron a aquellos que se les realizó más de un procedimiento, ASA fallida (abandono de procedimiento por no encontrar rama septal susceptible de tratamiento) o miectomía transapical aislada previa. Se analizaron las variables categóricas y los parámetros ecocardiográficos. Posteriormente, se realizó una regresión logística y un análisis de supervivencia.
A nivel de las características basales, se evidenciaron ciertas diferencias. En el grupo de ASA predominaban los pacientes varones (50,0% vs. 30,1%; p = 0,015), mayores (57,5 años vs. 48,3 años, p < 0,001), y con mayor IMC (32,7 Kg/m2 vs. 30 Kg/m2; p = 0,011). Adicionalmente, presentaban mayores tasas de hipertensión arterial, diabetes mellitus y fibrilación auricular, así como tratamiento con calcio antagonistas. Los datos ecocardiográficos preoperatorios (gradientes TSVI, grosor septal máximo y fracción de eyección del ventrículo izquierdo) eran similares entre ambos grupos. El mecanismo relacionado con gradientes residuales en el 56% de los casos fue una longitud insuficiente de la miectomía hacia el ápex ventricular izquierdo.
Respecto a los resultados obtenidos en este estudio, el intervalo entre la primera terapia de reducción septal por ASA y la MSA subsiguiente fue de 2 años, mientras que el intervalo entre la primera terapia de reducción septal por MSA y la segunda MSA fue de 2,7 años (p = 0,09). A todos los pacientes se les realizó la MSA por vía transaórtica, se añadió la vía transapical a 4 (5,6%) de los pacientes con ASA previa y a 14 (19,2%) con MSA previa. La cirugía valvular concomitante fue más frecuente en el grupo de MSA previa (12,3% vs. 4,2%; p = 0,074). En el grupo de MSA previa se realizaron 3 reparaciones mitrales, 1 recambio valvular mitral, 2 re-reparaciones mitrales y 2 plastias tricuspídeas, mientras en el grupo de ASA previa se realizaron 2 reparaciones mitrales. En ambos grupos se realizó una plastia aórtica no planificada debido a lesión de velos durante la MSA. Respecto a los gradientes del TSVI, en 93,1% de los pacientes del grupo de ASA previa se disminuyeron de 84 mmHg a 3 mmHg (p < 0,001). A su vez, en 93,2% de los pacientes del grupo de MSA previa, se disminuyeron de 83 mmHg a 2 mmHg (p < 0,001). Respecto a los trastornos del ritmo, en el grupo de ASA previa se evidenció un bloqueo aurículo-ventricular (BAV) completo en 6 (8,3%) pacientes con implante de marcapasos/DAI en la totalidad de estos, mientras en el grupo de MSA previa 2 (2,7%) pacientes presentaron un BAV completo y se les implanto un marcapasos/DAI a 4 (5,5%). Lo anterior fue debido a que otros 2 pacientes adicionales presentaron TV/FV en el postoperatorio. Las supervivencias a 5 y 10 años fueron de 93,2% y 80,7% en el grupo de ASA previa, respectivamente; mientras en el grupo de MSA previa fueron de 100% y 91,4%, respectivamente.
COMENTARIO:
El estudio en cuestión nos trae varios aspectos muy interesantes en el manejo de la MHO. En una época en la cual los cardiólogos optan por técnicas mínimamente invasivas (tratamiento médico o ASA), el manejo quirúrgico de la MHO sigue siendo de elección en los pacientes sintomáticos pese a tratamiento médico optimo. La técnica de la MSA se generalizó en los años 80 cuando la Clínica Mayo realizó esta técnica y consiguió gradientes del TSVI próximos a cero, asociando un riesgo quirúrgico inferior al 1%, con una supervivencia a largo plazo similar a la de la población general. Estos resultados han sido reproducibles en centros con alto volumen y experiencia en el manejo de la MHO. Estos centros, bien llamados “centros de experiencia”, son aquellos que realizan por lo menos 10 MSA al año. No obstante, no deja de ser un eufemismo, ya que menos del 60% de los centros que realizan MSA en EEUU tienen un volumen de 10 MSA al año. En España, pocos centros cuentan con la experiencia en el manejo tanto médico como quirúrgico de esta patología, pero los resultados de estos centros son superponibles a las grandes series con más de 3500 MSA, como es la de la Clínica Mayo.
Respecto a los gradientes recurrentes del TSVI, los autores recalcan su hipótesis que son debidos a una longitud y/o profundidad inadecuada de la escisión del tejido septal durante la MSA previa. Lo anterior se puede inferir con lo expuesto en sus resultados, al evidenciar diferencia en el acceso transapical realizado entre aquellos que recibieron una ASA previa (5,6%) y aquellos con una MSA previa (19,2%). Adicionalmente, para disminuir la incidencia de gradientes residuales, la Clínica Mayo y la Cleveland Clinic, entre otras grandes series, incentivan la medición de gradientes provocados durante el intraoperatorio de la MSA. De esta forma, logrando “provocar” gradientes residuales del TSVI, pueden corregirlos en el mismo acto quirúrgico. En nuestro centro, con el uso de estas maniobras de provocación, se ha evidenciado una tasa de re-pinzado aórtico para realizar una mayor resección muscular en el 15% de los pacientes, disminuyendo así el requerimiento de un segundo procedimiento al 1,86%.
Otro aspecto llamativo de este estudio es la tasa de alteraciones del ritmo tras la segunda MSA. En la literatura se describe este tipo de alteraciones en múltiples artículos, predominando el BRIHH tras la MSA, mientras tras la ASA predomina el BRDHH. Por ende, en aquellos pacientes a los cuales se les realiza primero un procedimiento (ASA/MSA) en el cual tuvieron como ¨secuela¨ un trastorno del ritmo, la tasa de BAV completo es esperablemente mayor (34-100% dependiendo de la serie consultada) cuando se le realiza el segundo procedimiento complementario. En la Clínica Mayo abogan que su menor porcentaje (23%) de tasa de BAV completo en pacientes con BRDHH tras ASA, que fueron llevados a la MSA como segundo procedimiento, es debido a que inician la escisión septal más lejos del tejido de conducción. A la hora de medir la supervivencia de los pacientes con MHO, esta se ve afectada en aquellos pacientes portadores de marcapasos debido a BAV tras el procedimiento. Por esta razón es importante hacer énfasis en los mecanismos que disminuyan el riesgo de requerir un marcapasos permanente.
Pero no todo son flores o rosas, debemos tener en cuenta que se trata de un estudio de un solo centro (la Clínica Mayo), en el cual el volumen de MSA es drásticamente superior en comparación con la mayoría de los centros a nivel mundial. Cuesta creer que podamos estar al nivel de sus resultados en un segundo procedimiento de reducción septal, pero si se ha logrado hacer antes con la estandarización de la MSA en los años 80, ¿qué nos dice que no lo podamos volver a hacer? Tal vez, aunque no lo deseemos, una segunda MSA puede no ser tan mala como lo creemos.
REFERENCIA:
Qamar Y, Schaff HV, Castro-Varela A, Cui H, Dearani JA. Outcomes of surgical septal myectomy for obstructive hypertrophic cardiomyopathy after previous septal reduction therapy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 May;169(5):1483-1490.e1. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.05.002.
