Nadie tiene la verdad absoluta en términos de qué tipo de prótesis puede ser más duradera e imperecedera, es decir, indestructible en términos de cero endocarditis y morbilidad. Por ello, y teniendo en cuenta que no tenemos todavía conocimiento del sustituto ideal, la búsqueda de la mejor opción ha de continuar siendo nuestro mantra.

La estenosis aórtica es la patología valvular cardíaca más prevalente en la población, y supone hasta el 12% en la población de más de 75 años, llegando a cumplir criterios de severidad hasta en el 4 % de los pacientes que la padecen.  Su principal etiología es la causa degenerativa, sobre todo en países desarrollados y envejecidos como España.

La sustitución valvular aórtica (SVA) es la única terapia que ha demostrado alterar la historia natural de la estenosis aórtica. Si bien la SVA quirúrgica ha sido y es el patrón oro, el implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha surgido como el tratamiento de elección para pacientes inoperables y de alto riesgo, así como una alternativa viable a la SVA para pacientes de riesgo intermedio. Más recientemente, se ha introducido la SVA sin suturas (SS-SVA) como otra alternativa a la SVA quirúrgica estándar. La bioprótesis aórtica Perceval S (Corcym Srl, Sallugia, Italia) es la bioprótesis sin sutura más utilizada, con más de 10.000 implantes en todo el mundo, que ha demostrado reducir los tiempos quirúrgicos, con excelentes resultados en términos de morbimortalidad a medio y largo plazo, además de ser una alternativa de especial utilidad en algunos escenarios complejos (raíces y/o anillos aórticos pequeños, reintervenciones, etc.) como se ha discutido en anteriores entradas de este blog. 

Algunas de las series más largas, como la del Dr. Meuris, superan ya los 12 años de durabilidad con buenos resultados en términos de libertad de reintervención o implante valve-in-valve.

Las prótesis sin sutura y el TAVI son procedimientos complementarios dentro del arsenal terapéutico para tratar la enfermedad de la válvula aórtica en pacientes de mayor riesgo que, en el caso de la prótesis sin sutura, ha permitido avanzar también en el campo de la mínima invasión quirúrgica, que claramente tiene un efecto no sólo estético sino de reducción de morbilidad postoperatoria (estancia hospitalaria y en UCI, intubación, etc.) en nuestros pacientes.

El aumento en el diagnóstico precoz, con los programas de educación sanitaria, fuera del terciarismo, ya está teniendo sus frutos en el diagnóstico de la patología aórtica. De hecho, se ha incrementado el volumen de pacientes remitidos para recibir un tratamiento ya sea quirúrgico o TAVI. En este sentido, es importante ser cauto a la hora de analizar los resultados de diferentes trabajos. Por ejemplo, algunos de los más importantes, como el AVATAR trial, el tratamiento quirúrgico muestra su superioridad en términos de morbimortalidad, frente al tratamiento conservador. Sin embargo, a los buenos resultados del EARLY TAVR y el EVOLVED, se tiene que realizar la crítica de no hacer hincapié en dos puntos claves que han de tenerse en cuenta:

• donde se evalúa el tratamiento percutáneo de la estenosis aórtica vs. el tratamiento conservador,
• y prestar atención a dos puntos cardinales como son la edad de los pacientes o la anatomía valvular ya que, en el caso de pacientes con válvula bicúspide, los resultados en términos de durabilidad o de complicaciones (tasa de marcapasos o embolias) son peores en este perfil de pacientes. Hace un mes y tal y como se publicó recientemente en nuestro blog, los resultados del estudio AUTHEARTVISIT, ofreciendo una visión realista de la realidad de la supervivencia de la TAVI, aglutinando una de las mayores experiencias publicadas hasta la fecha, y haciéndonos valorar la capacidad crítica que hemos de tener hacia los resultados de estudios observaciones frente a los multicéntricos. Es uno de los mayores registros, con resultados reales acerca de la durabilidad de los procedimientos transcatéter, otorgando un beneficio claro al procedimiento quirúrgico.

Por eso, podríamos resumir que nuestra fortaleza ha de ser centrarnos en la mejora del proceso quirúrgico: la cirugía mínimamente invasiva de la mano de las prótesis sin sutura, así como los procesos de mejora en la preparación y recuperación de los pacientes (explorar e implementar los protocolos de preparación al paciente, con la vía RICC), para mejorar los resultados a corto plazo, estancias hospitalarias y morbilidad inicial que puede asociarse a un proceso quirúrgico.

A pesar de que la cirugía mínimamente invasiva apareció con los primeros grupos en España en los años 90, el auge y la consolidación de los programas de mínima invasión se han visto impulsados por las SS-SVA, simplificando los procedimientos y acortando los tiempos quirúrgicos. Además, muchos son los estudios individuales, así como meta-análisis, donde a las ventajas estéticas y de recuperación, se suman la disminución de la transfusión, insuficiencia renal, etc. Los casos de contraindicación relativa para una cirugía mínimamente invasiva serían reintervenciones, cirugía de urgencia o deformidades graves de la caja torácica, etc.  Sin embargo, la comodidad en el terreno de la mínima invasión, ha hecho que cada vez más grupos contemplen este abordaje, ya no sólo para la cirugía valvular aortica aislada sino también en la cirugía de raíz aórtica o actuación sobre la aorta ascendente.

La aparición de la cirugía robótica, ha irrumpido también en los últimos años, como un revulsivo en este camino de evolución de la cirugía mínimamente invasiva, pero que todavía no adquiere el peso necesario para hacer el giro a convertirlo en el patrón oro de abordaje. Técnicamente es más demandante y su instauración en los grupos es más selectiva. Por eso, es importante destacar que la cirugía mínimamente invasiva ha de ser, por su reproducibilidad, ya sea a través de incisiones por tercer-cuarto espacio en J, en T invertida, a través del segundo espacio intercostal anterior derecho o, en su mínima expresión, a través del abordaje periareolar, el patrón oro en la cirugía de SVA aislada.

A pesar de que somos muchos los que realizamos cirugías mínimamente invasivas en el campo aórtico nos falta, como sociedad, realizar un ejercicio de “evangelización” y difusión de los resultados. Hay que darle el peso merecido a los estudios observacionales y la descripción de la experiencia de los grupos, publicando los resultados de la cirugía aórtica, que en el caso de la mínima invasión con la SS-SVA, permite competir al mismo nivel en escenarios de alto o moderado riesgo quirúrgico con el TAVI.

Es importante poner el foco en la durabilidad de las prótesis sin suturas frente al TAVI, con series en pacientes jóvenes (edad inferior a 75 años) donde el porcentaje libre de reintervención que alcanzan es del 92% o, el impacto que supone la necesidad del implante de marcapasos en la calidad de vida. Este factor, en particular, continúa siendo más alto en el TAVI, con porcentajes que alcanzan entre el 8-30 % en algunas series, frente al 3-5% de descrito para la SS-SVA.

En resumen, es de vital importancia en nuestra búsqueda de la excelencia y el compromiso con el paciente ofrecerles la mejor opción terapéutica.  Ha de ser una apuesta de futuro como especialidad, afianzar las técnicas de mínima invasión con las prótesis sin sutura, proponiéndolas como una opción terapéutica ideal en el campo de la valvulopatía aórtica en el paciente de edad superior a 70 años. El futuro ha de estar marcado por un aprendizaje continuo propio de una medicina moderna en cambio constante. La relación con los compañeros de hemodinámica ha de ser de diplomacia y de igual a igual, porque nuestro objetivo ha de ser el mismo, y es el de perseguir la mejor opción terapéutica para nuestros pacientes. Sólo con una adaptación a los cambios y a las nuevas estrategias (asentamiento de la cirugía mínimamente invasiva), así como el aprendizaje a través de la retroalimentación continua podremos perder el miedo que embriaga a algunos grupos donde la actividad TAVI es más agresiva. Y, por supuesto, la difusión de los buenos resultados en términos de morbilidad y durabilidad de la SVA. Los estudios observacionales y de seguimiento también tienen un peso científico, pudiendo ser superior a los aleatorizados, en una era donde la estadística bayesiana gana peso frente a la probabilística.

REFERENCIAS:

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2. Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, Ando K, Kanamori N, Murata K, et al.; CURRENT AS Registry Investigators. Initial Surgical Versus Conservative Strategies in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 29;66(25):2827-2838. doi: 10.1016/j.jacc.2015.10.001.
3. Kang DH, Park SJ, Lee SA, Lee S, Kim DH, Kim HK, Yun SC, Hong GR, Song JM, Chung CH, Song JK, Lee JW, Park SW. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med. 2020 Jan 9;382(2):111-119. doi: 10.1056/NEJMoa1912846.
4. Banovic M, Putnik S, Iung B, Bartunek J. Response by Banovic et al to Letter Regarding Article, «Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial». Circulation. 2022 Aug 9;146(6):e48-e49. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.060918.
5. Boti BR, Hindori VG, Schade EL, Kougioumtzoglou AM, Verbeek EC, Driessen-Waaijer A, et al. Minimal invasive aortic valve replacement: associations of radiological assessments with procedure complexity. J Cardiothorac Surg. 2019 Oct 12;14(1):173. doi: 10.1186/s13019-019-0997-5.