La insuficiencia mitral degenerativa es, probablemente, la valvulopatía en la que la cirugía ha alcanzado los resultados más consistentes y duraderos dentro de la cardiología moderna. La reparación mitral, especialmente en centros con experiencia, ofrece tasas de mortalidad operatoria inferiores al 2 %, supervivencia a largo plazo cercana a la de la población general y una durabilidad que supera con frecuencia los 15 años.
Aun así, el desarrollo de las técnicas transcatéter ha impulsado la expansión de dispositivos como el Abbott MitraClip® más allá de su indicación más común (la insuficiencia mitral funcional), llegando incluso a pacientes con enfermedad degenerativa. El reciente estudio publicado en The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery aborda esta comparación en un grupo especialmente sensible: los octogenarios con insuficiencia mitral orgánica severa, en quienes el riesgo operatorio puede plantear dudas sobre el abordaje ideal.
El trabajo, realizado en la Mayo Clinic entre 2014 y 2024, incluyó 466 pacientes octogenarios con insuficiencia mitral degenerativa severa, tratados con cirugía mitral (n = 252) o reparación percutánea con Abbott MitraClip® (n = 214) tras análisis pareado por puntaje de propensión. El objetivo fue comparar los resultados clínicos y funcionales de ambos tratamientos en una población de edad avanzada, pero con expectativa de vida aún significativa.
La mortalidad a 30 días fue similar entre ambos grupos (0,8% en MitraClip® frente a 1,6 % en cirugía; p = 0,56), reflejando una agresión inicial menor con la técnica percutánea, pero sin diferencias estadísticamente significativas. La estancia hospitalaria y las complicaciones mayores fueron también menores en el grupo MitraClip®. Sin embargo, las diferencias aparecieron al analizar la eficacia y durabilidad del tratamiento. A los 12–36 meses, la insuficiencia mitral residual ≥ moderada fue mucho más frecuente con MitraClip® (38–54% a 1–3 años) frente a tan solo un 9% estable tras cirugía (p<0,001; HR = 6,4). La necesidad de reintervención mitral a 5 años fue del 16,9% con MitraClip® frente al 3,4% con cirugía (p = 0,011), y los reingresos por insuficiencia cardiaca alcanzaron el 37% frente al 17%, respectivamente (p< 0,001). Además, la supervivencia a 5 años fue significativamente superior en el grupo quirúrgico (68% vs. 56%; HR = 1,74; p = 0,019).
Los autores concluyen que, aunque el Abbott MitraClip® ofrece una alternativa segura con menor agresión inicial, la cirugía mantiene una eficacia y durabilidad muy superiores incluso en pacientes octogenarios seleccionados. Recomiendan una selección prudente de candidatos, priorizando la reparación quirúrgica siempre que el riesgo lo permita.
COMENTARIO:
Comparar Aboott MitraClip® con la cirugía en la insuficiencia mitral degenerativa es, en muchos sentidos, un ejercicio de desequilibrio clínico. La cirugía reparadora mitral sigue siendo uno de los procedimientos más exitosos de toda la cirugía cardíaca moderna: mortalidad operatoria inferior al 2 %, restauración anatómica completa, durabilidad superior a 15 años y supervivencia equiparable a la de la población general.
Frente a esto, Abbott MitraClip® ofrece una solución parcial y temporal, concebida originalmente para pacientes inoperables o con insuficiencia mitral funcional, pero no para reemplazar una reparación anatómica duradera. El estudio analizado confirma lo que la lógica clínica anticipaba: los resultados iniciales de Abbott MitraClip® pueden ser aceptables, pero su capacidad para eliminar la regurgitación y mantenerla corregida en el tiempo es notablemente inferior. La insuficiencia residual en uno de cada tres pacientes y la necesidad de reintervención casi cinco veces mayor no son detalles menores, sino señales claras de que la comparación con la cirugía no es razonable.
Además, la mejoría funcional es menos estable, y los beneficios ecocardiográficos (reducción de volúmenes y remodelado ventricular) se mantienen solo en el grupo quirúrgico. Ni los ensayos COAPT, EXPAND ni los registros contemporáneos de TEER en enfermedad degenerativa han demostrado una mejoría significativa en la supervivencia frente a la cirugía. Los seguimientos rara vez superan los cinco años, y las poblaciones analizadas excluyen sistemáticamente a pacientes con anatomía reparable o riesgo quirúrgico aceptable.
A esto se suma que las reintervenciones tras MitraClip® presentan una mortalidad claramente superior a la de las reoperaciones sobre válvulas previamente reparadas quirúrgicamente, un aspecto relevante en pacientes que, pese a su edad, mantienen buena función ventricular y expectativa de vida. Debe mencionarse que, a la vista de la edad de los pacientes, la tasa de reoperación podría estar infraestimada, socavando todavía más el discreto resultado ofrecido por el dispositivo. La tasa de recurrencia de insufiencia mitral significativa parece un parámetro más fiable para evaluar la verdadera efectividad de las diferentes estrategias.
A pesar de estos datos, las nuevas guías europeas 2025 conceden a dispositivos como Abbott MitraClip® una recomendación clase IIa incluso en pacientes de riesgo quirúrgico intermedio, basándose en estudios con seguimiento limitado y sin comparación directa con la cirugía en centros de referencia. Esta nueva indicación es especialmente preocupante, porque el concepto de “riesgo intermedio” carece de una definición precisa y puede aplicarse erróneamente a muchos pacientes octogenarios que, pese a su edad, presentan un riesgo quirúrgico bajo. Recordemos que, según el procedimiento considerado, la graduación del riesgo con las escalas habitualmente utilizada es diferente. Para la cirugía de revascularización riesgo alto se sitúa por encima del 4%, cuando este sería el punto de corte para el riesgo bajo de la sustitución valvular aórtica, por ejemplo. Para patologías como la válvula mitral, podría hacerse una asunción de los puntos de corte utilizados en la válvula aórtica, pero este aspecto no está bien definido. Numerosos estudios han demostrado que, incluso en este grupo de edad, la cirugía reparadora mitral realizada en centros experimentados ofrece mortalidades inferiores al 2–3 %, resultados funcionales duraderos y supervivencia cercana a la de la población general. Por ello, confundir edad con riesgo supone un error conceptual que puede privar a pacientes perfectamente operables de una reparación anatómica curativa, sustituyéndola por una alternativa paliativa y menos duradera.
En la práctica, supone un desplazamiento progresivo de la cirugía hacia edades más jóvenes o anatomías más complejas, cuando el verdadero objetivo debería ser mantener los resultados duraderos allí donde ya sabemos que la cirugía funciona. El papel del MitraClip® en la insuficiencia mitral degenerativa puede ser valioso en pacientes frágiles o con contraindicación quirúrgica, pero nunca debe presentarse como alternativa comparable. La cirugía sigue siendo el único tratamiento capaz de restaurar la anatomía, la fisiología y la durabilidad de la válvula mitral.
Más que hablar de competencia entre técnicas, deberíamos hablar de coherencia clínica: el MitraClip® tiene su espacio, pero la reparación quirúrgica sigue siendo (y seguirá siendo) el patrón oro frente al que todo lo demás debe medirse. El verdadero progreso no consiste en igualar los resultados bajando el listón, sino en mantener la excelencia que la cirugía ya ha alcanzado y en reservar las terapias percutáneas para los pacientes que realmente las necesitan.
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