Los recientes avances en el ámbito del intervencionismo valvular y la cirugía mínimamente invasiva han supuesto la apertura de la cirugía al tratamiento de pacientes de mayor riesgo quirúrgico y al abordaje de la patología valvular de una forma más precoz, con garantías de beneficio. Esto ha motivado en los últimos años a un cambio sustancial en las guías de práctica clínica, promocionando el manejo tanto quirúrgico como intervencionista (de ser factible) cada vez más precoz.

Con motivo de ello, el registro que tenemos en cuestión nos muestra una fotografía de la práctica clínica habitual en pacientes de nuestro entorno más o menos inmediato. Se realiza por tanto un registro retrospectivo, multicéntrico y consecutivo de todos los pacientes remitidos para cirugía de insuficiencia mitral en el que han participado en total 40 centros de Francia y Canadá (un total de 3522 pacientes “all comers”), excluyendo las estenosis mitral puras, los menores de edad y las reintervenciones durante el año 2019 (evitando la pandemia COVID 19 y sus consecuencias). Como dato llamativo se destaca la poca prevalencia de centros de bajo volumen (menos de 50 cirugías anuales sólo en el 22% de los centros, probablemente consecuencia de corresponderse con sistemas públicos centralizados en comparación con EEUU).

La edad media de estos pacientes fue de 65 años, con un 35% de mujeres y muy baja prevalencia de enfermedad coronaria previa (un 8%). A nivel de etiología se objetivó una preponderancia de la etiología mixoide (61%, llegando al 73% en cirugía aislada) con un bajo porcentaje de etiología secundaria o funcional (9%). Destaca que la cuantificación completa a nivel ecocardiográfico sólo representó un 43% de los pacientes remitidos. A pesar de la insistencia de la evaluación ecocardiográfica completa, seguimos basándonos en datos cualitativos o semicuantitativos para valorar la indicación. Otro dato relevante fue la clase funcional en la que son remitidos: NYHA III-IV en casi el 43%, y se realizan muy pocas cirugías precoces (definidas como aquellas sin criterios clase I o IIa: asintomáticos sin hipertensión pulmonar, sin disfunción ventricular o FEVI < 60% y sin dilatación ventricular significativa).

La mayor parte de estas cirugías fueron electivas (83%) siendo una minoría las urgentes o emergentes. Las tasas de reparación, a pesar de ser la técnica de elección en la insuficiencia mitral y de la elevada tasa de los centros expertos (90-95%), se quedó en un modesto 62% de los pacientes (aunque es verdad que un 80% de los casos de válvula mixoide fueron reparadas en el registro). La ablación de FA y el cierre de orejuela fue minoritario en estos pacientes (no considerándose por ello cirugía combinada a ojos del registro).

Otro dato llamativo fue la mortalidad intrahospitalaria, siendo de hasta un 4,5%, llegando a menos del 1,5% en el caso de enfermedad mixoide aislada, que contrasta con lo reportado en las grandes series quirúrgicas de centros de experiencia, lo que da una idea de la mayor complejidad de estos pacientes.

Por otra parte, estos datos son comparables independientemente del centro de origen de los pacientes, lo que permite asemejar ambos sistemas sanitarios públicos en calidad asistencial y resultados.

COMENTARIO:

Con base a lo que hemos mencionado, podemos sacar algunas conclusiones en cuanto a la situación actual de la cirugía de la insuficiencia mitral:

1. Por un lado, la decisión de intervenir al paciente se demora mucho en el tiempo dando lugar al deterioro de su clase funcional, un aumento del riesgo quirúrgico y evidentemente de la mortalidad global con respecto a los valores esperados. Probablemente sea un problema heredado de la costumbre y la inercia terapéutica dado que tradicionalmente se ha visto a la cirugía como el último eslabón de una cadena, al que se ha de llegar una vez superadas las opciones terapéuticas en el ámbito ambulatorio. Muchas veces infravaloramos o normalizamos la pérdida de capacidad funcional ligera y eso retrasa la indicación de cirugía; con lo que el paciente que finalmente se somete a la misma es más comórbido, con mayor riesgo quirúrgico y con peores resultados; en especial en caso de cirugía combinada.
2. Es destacable la baja prevalencia de mujeres en el registro (un 35%), a pesar de que la prevalencia en mujeres de esta patología es pareada. Esto lleva a los autores a pensar en cierto sesgo de remisión de las pacientes a cirugía.
3. Otro punto destacable es la falta uso de medidas cuantitativas de la insuficiencia mitral en los pacientes remitidos. Las técnicas de cuantificación, especialmente en ecocardiografía, son técnicas con una curva de aprendizaje muy lenta y consumidoras de tiempo que limitan su uso en los laboratorios de ecocardiografía. Sin embargo, los métodos tradicionales cualitativos y semicuantitativos pueden infraestimar la gravedad de la insuficiencia, especialmente en pacientes con mala ventana ecográfica o en jets excéntricos, lo que pueden retrasar la cirugía en el paciente que la necesita. La multimodalidad abre la puerta al estudio cuantitativo con otras técnicas cuando la ecocardiografía no sea óptima; como es el caso de la resonancia magnética, que nos puede dar información útil en estos sujetos.
4. Por último, quiero destacar que la baja tasa de reparación es un hándicap importante para la mejoría de estos pacientes. La reparación valvular, como sabemos, mantiene de una forma más adecuada la anatomía ventricular, facilitando la contracción más eficaz del miocardio y por ello es la técnica de elección. Evidentemente, no es una técnica factible en todos los contextos, pero llega a ser alarmantemente baja en el registro que tratamos. Habría que valorar la necesidad de realizar una mirada crítica a nuestros servicios regionales y valorar la necesidad de establecer centros de referencia con atención de alto volumen que facilite implementar esta técnica en contextos subóptimos.
5. No obstante, el registro presenta limitaciones que hay que destacar. Se trata de un registro retrospectivo donde la participación de los centros es voluntaria, aunque llega a captar el 50% aproximadamente de la actividad quirúrgica en ambos países. Asimismo, los pacientes remitidos no presentan un conjunto mínimo de variables común que limitan en algunas ocasiones la trazabilidad y la categorización de los pacientes de algunos centros; además de no hacer referencia a los pacientes rechazados para la intervención.

Como conclusión, estos registros nos dan una instantánea de la situación actual de la cirugía valvular mitral en concreto y nos orientan hacia áreas de mejora sustancial que reducirían la mortalidad y mejorarían los resultados de nuestros pacientes como está demostrado. A pesar de que su situación no es generalizable, de las limitaciones que presenta debido al carácter voluntario y tratando sólo de centrarnos en los que son los pacientes remitidos a intervención, sus conclusiones nos hacen tener una actitud crítica acerca de los retrasos y condiciones para el tratamiento de la valvulopatía mitral. Es importante conocer nuestra situación particular y de ahí la importancia de los registros propios, tanto a nivel de nuestra área como a escala nacional (como el RECC), que permitan conocer exactamente los puntos flacos y las áreas de mejora concretas en nuestro entorno. Aun así, estudios como este son fácilmente retratables de nuestra situación actual y nos hacen tener una visión crítica de nuestro cometido en la derivación, indicación y en la forma de tratar a nuestros pacientes.

REFERENCIA:

Messika-Zeitoun D, Chu MWA, Bouchard D, Le Tourneau T, Ternacle J, Demers P, et al.; MITRACURE Investigators. Clinical Presentation and Outcomes After Surgery for Mitral Regurgitation: Real-World Insights From the MITRACURE International Registry. Circulation. 2025 Sep 30;152(13):927-938. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.073674.