Muchos gestos quirúrgicos que hacemos, los realizamos inconscientemente, dando por supuesto que son correctos. Ya que no es posible plantearse si existe un fundamento científico subyacente a todos ellos (y probablemente no lo haya), adquirimos hábitos por imitación y aprendizaje de los iguales a nuestro alrededor. Y, si bien un oficio quirúrgico como el nuestro comprende un gran volumen de enseñanzas aprendidas de forma práctica, la diferencia entre ser meros “sastres” que cosen unas estructuras con otras o “médicos que operan” radica en la fundamentación científica de la mayor parte de las cosas que hacemos.

Y, de no existir dicho fundamento científico, debemos generarlo y difundirlo. De esta forma, el grupo británico del artículo de hoy se planteó estudiar las propiedades mecánicas de Bioglue® cuando es utilizado para reparar la pared aórtica en la disección tipo A, creando una neomedia sobre la que realizar las anastomosis del conducto de dacron. Esta práctica, que muchos hemos hecho, la hemos adquirido más por oficio que por estudio. No obstante, cabe destacar que el producto dispone de certificación para este uso, además del de sellante anastomótico. Y digo que procede más del oficio que del estudio puesto que la colección de trabajos disponibles que ahondan en la leyenda negra de este sellante es extensa. La presencia de glutaraldehído como desnaturalizador de la albúmina bovina, que permite la formación de la mítica lámina de “caramelo”, ha hecho que reciba acusaciones de causar rotura de las suturas de polipropileno, necrosis tisular, inflamación regional, etc. siendo causa de pseudoaneurismas. También han sido reportados múltiples trabajos de embolización de fragmentos de gelatina al haber sido aplicados accidentalmente en el torrente circulatorio o tras su uso en la reconstrucción de la pared aórtica, con la aparición de fenómenos de redisección. A efectos de la aparición de pseudoaneurismas, en una entrada previa del blog realizamos un análisis sobre el potencial papel de Bioglue®. Sin embargo, ya adelantamos que ninguno de los trabajos resultó lo suficientemente concluyente para que le fueran retirados sus marcados FDA y CE, atesorando un uso durante más de 50 años en el contexto de la disección aórtica.

Los autores platearon un modelo de aorta porcina en el que 42 muestras tisulares fueron disecadas en dos capas a través de la túnica media, tal y como acontece en la situación patológica. A continuación, se aplicó una capa de producto y se mantuvieron apuestas las dos láminas de la aorta disecada durante dos minutos, según se indica por el fabricante. Se establecieron grupos en los que se mantuvo cierta presión sobre ambas laminas una vez aplicado el adhesivo, así como otro en el que sólo se aplicó y no se realizó presión alguna. 28 muestras de aorta sin disecar sirvieron de control comparativo.

La medición de la función adhesiva fue realizada mediante un test de pelado (T-Peel test), metodología habitual en el estudio de las propiedades mecánicas de adhesivos, no sólo quirúrgicos sino en cualquier otra esfera como la industria o el bricolaje. La adición de Bioglue® más algún grado de presión (especialmente si se realizaba con los clamps de Borst, especialmente diseñados para tal fin), mostraron más resistencia parietal que los casos en los que no se aplicó presión alguna. De hecho, en comparación con los controles no disecados, la resistencia parietal de Bioglue® aplicado y presionado fue similar a la de la aorta sana. Sin embargo, cuando no se aplicó ninguna presión, la resistencia parietal fue muy inferior a la de los controles sin disección.

Los autores añadieron otros análisis histológicos que incluyeron microscopía óptica y electrónica, así como cultivos celulares para comprobar la viabilidad celular en el contexto de Bioglue®. La microscopía confirmó la diferenciación de las capas de tejido y adhesivo, dando a entender que no existe penetrancia alguna del producto en el tejido. No se advirtió daño tisular ni celular, sin embargo, se advirtió una reducción en el crecimiento celular de las células de músculo liso de la túnica media en un medio en contacto con Bioglue respecto de los controles sin disección.

Los autores concluyeron que la aplicación de la metodología del test de pelado es novedosa en el estudio de las propiedades de diferentes agentes adhesivos quirúrgicos. Gracias a este estudio se confirma la eficacia de Bioglue® en la reconstrucción de la pared aórtica disecada. Sin embargo, también añade que, para alcanzar este efecto, es necesario la aplicación de una presión mantenida durante al menos dos minutos.

COMENTARIO:

 El presente trabajo nos vuelve a demostrar que no debemos dar nada por supuesto. Bioglue® es eficaz en la reparación de la pared aórtica, pero sólo si es convenientemente utilizado. Aplicaciones excesivas de producto, vertido en el espacio intraluminal, falta de espera de los 2 minutos de fraguado y, como nuevo aprendizaje, el mantenimiento de una presión continua preferentemente con el uso de los clamps de Borst, parecen ser las directrices de uso de este producto en esta indicación. Y es que es común, dentro de la práctica del cirujano cardiovascular, y en situaciones intraoperatorias como la de parada circulatoria, que alguna de estas premisas se pueda ver comprometida, lo que puede invalidar el efecto deseado y, en última instancia, resultar perjudicial. De hecho, bajo la falsa homogeneidad en su uso (al fin y al cabo, aplicar una lámina de adhesivo), probablemente subyazca una utilización diversa que justifique la heterogeneidad de resultados y muchos de los eventos adversos reportados.

En resumen, se trata de un estudio elegante con las limitaciones propias de los análisis in vitro. Sin embargo, su enseñanza va más allá de la mera llamada de atención a un uso correcto de cualquier producto o dispositivo que utilicemos. Nos enseña que, bajo resultados dispares, pueden subyacer prácticas heterogéneas y una falta de rigor científico en la realización de gestos, aparentemente tan sencillos como aplicar un adhesivo quirúrgico. Esto nos espolea a seguir investigando y cuestionándonos cualquier gesto técnico que realizamos, particularmente si no lleva asociado resultados satisfactorios. Y es que el azar, los mitos, la tradición, el “se ha hecho así toda la vida”, “aquí se hace así” o el “me lo enseñaron así” no tiene cabida en una cirugía moderna. 

REFERENCIA:

Zientara A, Tseng YT, Salmasi YM, Quarto C, Stock U. How to test adhesive strength: a biomechanical testing for aortic glue used in type a dissection repair. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Oct 4;64(4):ezad270. doi: 10.1093/ejcts/ezad270.