El registro danés NIDUS ofrece una de las series más completas y actuales sobre endocarditis infecciosa izquierda. Analiza con detalle la práctica quirúrgica contemporánea y revela una realidad contundente: la cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento, pero la mortalidad continúa siendo elevada y los casos son cada vez más complejos, especialmente en portadores de prótesis o dispositivos.

Estos hallazgos se alinean con las guías ESC 2023 (ya analizadas en su momento en este blog), que recomiendan una cirugía temprana y la evaluación sistemática por equipos multidisciplinares especializados (“Endocarditis Teams”) como elementos clave para mejorar la supervivencia. Sin embargo, el registro pone de manifiesto que, en la práctica real, estas recomendaciones aún no se aplican de forma uniforme.

El National Infective Endocarditis Database of Denmark (NIDUS) incluyó de forma prospectiva 3.017 pacientes tratados entre 2016 y 2021. De ellos, el 43,7% presentaba indicación quirúrgica, pero solo la mitad fueron finalmente operados, lo que equivale a aproximadamente una quinta parte de toda la cohorte. La edad media de los pacientes intervenidos fue de 63 años, con predominio masculino (72%). El número de casos sobre prótesis o dispositivos superó ya un tercio de las endocarditis quirúrgicas.

El Staphylococcus aureus fue el microorganismo más frecuente, seguido de Streptococcus viridans y Enterococcus faecalis. En los pacientes no operados con indicación, el Staphylococcus aureus fue especialmente prevalente y se asoció a mayor mortalidad.

Los resultados son contundentes: la mortalidad hospitalaria fue del 12,5% en los pacientes operados frente al 31% en aquellos con indicación quirúrgica no intervenidos. A un año, las cifras ascendían al 17 % y 50 %, respectivamente (p < 0,001). En el análisis ajustado por tiempo dependiente, la cirugía se asoció a un mejor pronóstico (HR = 0,87; p = 0,20) frente a pacientes sin indicación quirúrgica, mientras que no operar pese a la indicación duplicó el riesgo de muerte (HR = 1,55; p < 0,001).

En más de la mitad de los pacientes con indicación quirúrgica no se documentó el motivo de no intervención. Cuando sí constaba, el principal argumento fue la fragilidad o el riesgo quirúrgico prohibitivo. Además, todos los pacientes operados fueron tratados en centros terciarios, mientras que sólo el 75% de los no operados con indicación fueron atendidos en esos hospitales, lo que sugiere un impacto organizativo decisivo.

Los autores concluyen que, aunque la cirugía mejora de forma clara la supervivencia, sigue realizándose menos de lo recomendable. Proponen fortalecer la centralización, la decisión precoz y el papel del Endocarditis Team como elementos clave para optimizar los resultados.

COMENTARIO:

El registro NIDUS no es un estudio más, sino un reflejo preciso de la práctica actual en la endocarditis infecciosa. Con más de 3.000 casos consecutivos, aporta una visión honesta y detallada de cómo y cuándo operamos, y de lo que aún estamos dejando escapar. Su mensaje principal es claro, la cirugía salva vidas, pero sigue aplicándose menos de lo que debería.

Los pacientes sometidos a intervención quirúrgica mostraron una supervivencia claramente superior, incluso cuando presentaban mayor riesgo basal. Sin embargo, la demora en la toma de decisiones y la falta de derivación a centros terciarios continúan siendo factores determinantes de mortalidad. La cirugía precoz, realizada en los primeros días tras el diagnóstico, es segura y se asocia a un beneficio indiscutible, especialmente en endocarditis izquierdas con insuficiencia valvular grave, abscesos o vegetaciones móviles de gran tamaño.

Otro aspecto destacado del registro es el aumento sostenido de la endocarditis protésica y asociada a dispositivos, que ya representa más de un tercio de los casos quirúrgicos. Este escenario exige una mentalidad distinta y una estrategia más radical: resecar de forma amplia el tejido infectado, reconstruir con homoinjertos o parches de pericardio, y evitar cualquier material potencialmente contaminado. Las reparaciones parciales o conservadoras pueden resultar tentadoras, pero se asocian a una mayor tasa de reinfección y mortalidad. El principio quirúrgico sigue siendo invariable: primero erradicar, después reconstruir.

Aunque la endocarditis sobre prótesis suele asociarse a indicación quirúrgica, no todos los pacientes se benefician de la cirugía ni todos pueden afrontarla. Y aunque como cirujano defiendo el bisturí, también es mi deber recordar la importancia de saber cuándo no operar, no solo por prudencia técnica, sino para evitar la pura futilidad. Hay decisiones que salvan más por no abrir que por insistir. La evidencia contemporánea sugiere que, en un subgrupo bien definido, el tratamiento médico exclusivo es razonable, y a veces la única vía para que el paciente sobreviva. ¿Qué perfil? Pues sería aquel que aunase respuesta microbiológica rápida (hemocultivos negativos en ≤72 h y descenso de marcadores inflamatorios), ecocardiografía transesofágica sin absceso, sin dehiscencia ni disfunción protésica significativa, vegetaciones pequeñas sin embolias en curso, microorganismos sensibles y adherencia garantizada a una pauta antibiótica prolongada y supervisada por un Endocarditis Team. En este contexto, no operar no es resignación: es una decisión informada. Evita un riesgo quirúrgico inasumible, no sacrifica resultados a corto o medio plazo en ausencia de complicaciones cardiorreparables y preserva opciones futuras si la situación cambia. La clave está en seleccionar con rigor, documentar la evolución (clínica, analítica  y de imagen seriada) y mantener una vigilancia estrecha. Porque el éxito del manejo conservador no depende de la suerte, sino de la precisión del equipo y de la sabiduría para identificar a aquellos pacientes que realmente tienen más posibilidades si no son operados.

En los próximos años, esta tendencia se agravará con el crecimiento exponencial del implante de TAVI. Todo apunta a que asistiremos a una auténtica epidemia de endocarditis protésica sobre este tipo de prótesis, con sus implicaciones clínicas y quirúrgicas. Las reintervenciones por endocarditis sobre válvulas transcatéter se asocian a una mortalidad superior al 15-20% en la mayoría de las series, en gran parte debido a la frecuente necesidad de reparación o reemplazo de la raíz aórtica durante el explante. Si a esto añadimos el contexto infeccioso, la fragilidad del paciente y la complejidad técnica del procedimiento, el riesgo global se dispara. Este nuevo desafío obligará a los equipos quirúrgicos a estar preparados, tanto desde el punto de vista técnico como organizativo, para afrontar una carga creciente de casos de máxima complejidad.

El NIDUS también pone de manifiesto diferencias notables entre centros. Aquellos con equipos multidisciplinares dedicados (cirujanos, cardiólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y técnicas de imagen) muestran mejores resultados, menor mortalidad y decisiones más tempranas. Esta coordinación no es un lujo organizativo, sino una herramienta de supervivencia: cuando el diagnóstico, la valoración y la indicación quirúrgica ocurren de forma simultánea, los pacientes viven más.

En España, este mensaje resulta especialmente relevante. Todo paciente con indicación quirúrgica o con una alta probabilidad de requerir cirugía debería ser trasladado sin demora a un centro terciario con programa activo de cirugía cardíaca y experiencia en endocarditis. La dispersión asistencial y los retrasos en la derivación siguen siendo una de las principales causas de mortalidad evitable. La centralización de casos y la implantación real de equipos de endocarditis en cada hospital con cirugía cardíaca deberían considerarse una prioridad del sistema sanitario, más aún ante una enfermedad donde el tiempo y la coordinación son literalmente vitales.

La realidad que retrata el registro danés coincide con lo que observamos en España: pacientes más frágiles, con más reoperaciones y mayor proporción de infecciones sobre prótesis o dispositivos. Las cifras son similares, pero el mensaje es el mismo: debemos identificar antes, derivar antes y operar más y antes. No basta con disponer de técnica, sino con tener estructura, protocolos y equipos bien engranados.

A pesar de su complejidad, la endocarditis infecciosa sigue siendo una enfermedad en la que la cirugía marca la diferencia. El NIDUS debería interpretarse no como una fotografía de lo que hacemos, sino como un llamado a la acción: concentrar la atención en centros especializados, decidir sin demoras cuando existe indicación y consolidar los equipos de endocarditis como modelo asistencial obligatorio.

REFERENCIA:

Graversen PL, Østergaard L, Hadji-Turdeghal K, Møller JE, Bruun NE, Povlsen JA, et al. Clinical Practice of Surgical Treatment for Left-Sided Infective Endocarditis: Nationwide Data from the NIDUS Registry. Circulation. 2025 Aug 21. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.074608.