Suele decirse que el tamaño del anillo aórtico y, por ende, el de la prótesis aórtica que podemos implantar, depende de la altura del paciente; sin embargo, el que realmente necesita, lo determina su volumen. De esta forma, la discordancia paciente-prótesis (DPP) sucede cuando el tamaño de la prótesis implantada no es suficiente para los requerimientos de gasto cardiaco del paciente. Esto resulta en unos gradientes transvalvulares aumentados que repercuten sobre el ventrículo izquierdo, provocando su sobrecarga, hipertrofia y posterior disfunción, aumentado la morbimortalidad del procedimiento y de su evolución. Los pacientes jóvenes y aquellos con disfunción ventricular previa son los más vulnerables a la DPP. Hay gran debate sobre las medidas del orificio valvular efectivo (EOA) y existe considerable variabilidad en cómo se reporta dicho valor por los fabricantes. Por otro lado, existen diversas técnicas de ampliación de raíz aórtica sin claro consenso en cuál es la mejor, siendo la técnica de Nicks la más popular a pesar de su baja efectividad. Recientemente, en 2020, se ha descrito una nueva técnica por el Dr. Bo Yang para ampliar la raíz aórtica empleando una incisión en “Y”. El artículo de hoy hace un breve repaso de la técnica con los resultados a corto plazo de los primeros 119 pacientes.

De cara a la técnica quirúrgica se recomienda:

• Canular la aorta en vecindad de la arteria innominada para facilitar la posterior reconstrucción de la aorta ascendente.
• Realizar la aortotomía, ya sea, de manera transversal completa a 2-2,5 cm de la unión sinotubular o de manera parcial.
• Tras la escisión y desbridamiento de la válvula aórtica enferma, se realiza una incisión entre la comisura entre los senos no coronariano y coronariano izquierdo, llegando a la unión mitroaórtica. Se extiende la incisión en la unión mitroaórtica en forma de “Y” avanzando de manera paralela al anillo aórtico, en dirección de los nadires del anillo de sendos velos aórticos, llegando a los trígonos fibrosos de cada uno de los lados. Es importante recalcar que no se debe cortar por completo los trígonos fibrosos sino quedarse a unos 2-3 mm del miocardio en el lado izquierdo y del septo membranoso en el lado derecho. Esta maniobra abre ampliamente la raíz aórtica. Si el corte no llega a los trígonos fibrosos, el parche de ampliación será pequeño y posiblemente insuficiente para alcanzar el tamaño protésico adecuado.
• Se mide la distancia entre ambos nadires y se recorta un parche de dacron rectangular unos 5 mm más ancho para compensar la línea de sutura. Habitualmente suele medir unos 3,75 cm o más; cuanto más ancho el parche más se ampliará la raíz.
• Se sutura el parche a la unión mitroaórtica/anillo mitral con una sutura monofilamento de 4.0, empezando desde el trígono izquierdo hacia el derecho. Cuando se llega al nadir de ambos velos la sutura sigue cranealmente hacia la aorta ascendente y la aortotomía transversa.
• Se introduce el medidor y se elige aquel tamaño donde haya contacto con los 3 nadires de la raíz agrandada, pudiendo incrementar de base unos 3 números el tamaño protésico con respecto al tamaño inicial. Tras elegir el tamaño apropiado se marca el plano y la altura por dónde irán las suturas en el parche de dacron, siendo importante extender bien el parche para localizar el plano adecuado.
• Una vez que se decida el tamaño de la prótesis a implantar, se orientaran los struts de tal manera que uno quede entre las comisuras derecha-izquierda, evitando así, la obstrucción de los ostia coronarios. La altura de los puntos de anclaje de la válvula en el parche debe coincidir con aquellas que se encuentran a nivel de la comisura de los senos no coronariano-coronariano izquierdo que fue dividida y éstas deben a su vez coincidir a nivel de las comisuras del resto de senos de Valsalva. Dicho de otra manera, si se implantan los puntos valvulares demasiado bajos, se limitará la posibilidad de conseguir un adecuado tamaño protésico, ya que la técnica, fundamentalmente, incrementa el tamaño de la raíz, pero no el del anillo aórtico. De esta forma, parte del parche y la mayor parte de la sutura de anclaje quedarán ventricularizados. Además, forzar una prótesis sobredimensionada en esta situación puede obstruir el ostium de la coronaria derecha, ya que, ésta tendría una angulación anterior y craneal. En caso contrario, si los puntos de anclaje de la válvula al anillo se implantan muy altos, la angulación de la prótesis sería posterior y craneal, y se pondría en peligro el tronco coronariano izquierdo, amén de que la hemodinámica de la válvula no sería correcta al no estar coaxial al tracto de salida del ventrículo izquierdo. Es fundamental distribuir los puntos de anclaje de la válvula al parche de manera uniforme para que uno de los postes se posicione entre la comisura de los senos coronariano izquierdo y derecho. En el caso de una válvula bicúspide pura se posicionará dicho poste a mitad de camino entre los ostia coronarios.
• Empezar anudando los puntos entre los nadires de los velos no coronariano y coronariano izquierdo con el fin de prevenir fugas paravalvulares, ya que, es el punto más declive del anillo aórtico.
• Por último, se cierra la aortotomía mediante la “técnica del tejado”: recortando el parche de dacron en forma triangular, quedando la punta a unos 2cm por encima del poste posterior de la bioprótesis. De esta forma se evitan acodamientos entre la aorta y la raíz ampliada, se borra la unión sinotubular y se prepara la zona para un futuro valve-in valve (ViV) percutáneo, con lo que se reduce el riesgo de secuestro de un seno de Valsalva y la indeseable oclusión coronaria.

En los primeros 119 casos consecutivos con ampliación de raíz en “Y”, la mediana de edad de los pacientes fue de 65 años, siendo 67% mujeres y un tercio reintervenciones. Hubo dos casos de endocarditis aguda. El gradiente medio transvalvular prequirúrgico fue de 36 mmHg con un área valvular nativa media de 0,9 cm². La mediana del anillo valvular aórtico fue de 21 mm que aumentó a 29 mm tras realizar la ampliación de raíz. Hubo una muerte tras la cirugía, 1 ictus y dos casos de bloqueo aurículoventricular completo que precisaron implante de marcapasos (uno en un paciente que se operó con endocarditis activa con fístula de tipo Gerbode: raíz aórtica-aurícula derecha). No hubo casos de fallo renal con necesidad de terapia renal sustitutiva, ni mediastinitis, ni sangrado. Con una mediana de seguimiento de 1 año, se comprobó mediante TAC que la raíz aórtica había aumentado de 27 mm a 40 mm. En los ecocardiogramas de control se objetivó un gradiente transvalvular medio de 6 mmHg con un área valvular de 2,2 cm².

Los autores, entre los que se encuentra el Dr. Bo Yang, concluyen que la ampliación de raíz aórtica en “Y” es segura y más efectiva que las técnicas clásicas.

COMENTARIO:

Las primeras complicaciones debido a una DPP se describieron en 1978. Desde entonces se empezó a prestar importancia al orificio valvular efectivo (EOA) indexado a la superficie corporal del paciente. Se define una DDP moderada si esta relación es <0,85cm²/m² y severa si es <0,65 cm²/m². De hecho, se han actualizado las definiciones en el VARC3 donde para pacientes con IMC >30 Kg/m² los valores de una DPP moderada pasan a ser de <0,70 cm²/m² y severa si es <0,55 cm²/m². El grado de DPP tiene un enorme impacto en la morbimortalidad a corto largo plazo. Una DPP severa se traduce en más reingresos por insuficiencia cardíaca tras la intervención, un deterioro precoz de las bioprótesis, incremento en un 56% de la mortalidad periprocedimiento y un incremento del 26% de la mortalidad en la evolución. Los pacientes en los que más se ve este incremento en la mortalidad son aquellos con disfunción del ventrículo izquierdo. En el caso de DPP moderada, la literatura presenta resultados contradictorios, por lo que realizar ampliaciones de raíz para evitarlo es un tema todavía controvertido.

Se pueden clasificar las ampliaciones de raíz de dos categorías, anteriores y posteriores. La ampliación de raíz anterior es el procedimiento de Konno-Rastan, donde con una incisión que va por el seno coronariano derecho y septo interventricular se consigue una ampliación de raíz de hasta 3-4 números. Debido a su complejidad técnica su empleo en el mundo de la cardiopatía adquirida es escasa, se relega a cardiopatías congénitas con estenosis a varios niveles: supravalvular, valvular o subvalvular. Las ampliaciones de raíz posterior son: el procedimiento de Nicks, el de Manouguian y su variante que es el procedimiento de Núñez. La ampliación de Nicks consiste en extender la aortotomía a través del seno no coronariano. La ampliación de Núnez y Manouguian en cambio extienden la incisión a través de la comisura entre el seno coronariano izquierdo y el no coronariano. La diferencia es que la incisión del Núñez se queda en la unión mitroaórtica mientras que el Manouguian se extiende hacia el velo anterior mitral e incluso requiere apertura del techo de la aurícula izquierda. Las ampliaciones de Nicks y Núñez habitualmente pueden llegar a incrementar el tamaño protésico en un número, ya que sólo actúan sobre la raíz y no sobre el anillo aórtico. El Manouguian lo consigue en dos o tres, pero con el riesgo de distorsionar el funcionamiento de la válvula mitral, ya que es el único procedimiento que verdaderamente divide y amplia el anillo aórtico por completo (el valvular y el basal, la unión aorto-ventricular). La similitud del procedimiento de Yang con respecto a las anteriores, es que tampoco amplia el anillo basal de la raíz aórtica. Esto no supone un problema, ya que no hay casos descritos de estenosis subvalvular. Los anillos basales de la raíz aórtica suelen ser de tamaño normal incluso en las válvulas más estenóticas, y no suele provocar limitación de flujo.

La ampliación de la raíz en “Y”, permite incrementar el tamaño protésico en varios números, no solo evitando la DPP a corto plazo sino evitándolo en un posible futuro ViV, ya que todos sabemos que los resultados de estos son subóptimos para prótesis inferiores a 23mm. No obstante, existen limitaciones a esta técnica. La transición de la unión mitroaórtica al velo anterior mitral a veces no es muy clara y suturar esta zona puede poner en riesgo el funcionamiento de la válvula mitral al causar restricción del velo anterior. Por otra parte, el parche de dacron rectangular puede distorsionar las arterias coronarias provocando su acodamiento. Por último, no sabemos si esta ampliación pueda llegar a distorsionar la raíz de tal manera que no se pueda implantar una prótesis TAVI por posible obstrucción del tronco coronariano.

Solo el tiempo dirá si las incógnitas mencionadas previamente son problemas reales o argumentos fantasiosos por hacer de abogado del diablo. Lo que sí está claro es nuestro deber es seguir ofreciendo los excelentes resultados de la sustitución valvular aórtica quirúrgica que hasta ahora hemos demostrado. La DPP, disminuye la durabilidad de las bioprótesis y la tasa de libertad de reintervención. El único sitio donde se puede ampliar la raíz aórtica para evitarla es en el quirófano, por lo que, la decisión está en nuestras manos.

REFERENCIA

Hassler KR, Monaghan K, Green C, Yang B. How-I-do-it: aortic annular enlargement—are the Nicks and Manouguian obsolete? Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. December 22, 2023. [Epub ahead of print].