El seguimiento ambulatorio de pacientes con aortopatías crónicas es una función habitual de los cirujanos cardiovasculares. De hecho, algunos centros incorporan unidades monográficas destinadas al manejo de aortopatías complejas, particularmente asociadas a colagenopatías. La práctica habitual para este tipo de pacientes se centra en el adecuado control tensional mediante betabloqueantes cardioselectivos y/o antihipertensivos tipo IECA/ARA II (preferentemente Losartan o Telmisartán por su capacidad inhibidora de metaloproteinasas) y la programación periódica de estudios de imagen. Sin embargo, no se dispone de parámetros clínicos fiables que permitan predecir la progresión de diámetros de la aorta y, por consiguiente, un riesgo aumentado de desarrollar un síndrome aórtico agudo o necesitar procedimientos quirúrgicos y/o intervencionistas adicionales. Dos artículos nos permiten aprender nuevos factores que facilitan seleccionar aquellos pacientes con peor evolución de su aortopatía.
Ikeno et al. realizaron un seguimiento durante 5 ± 4 años de 623 pacientes supervivientes de intervención de reemplazo total del arco aórtico entre 1999 y 2018 (139 disecciones agudas, 101 disecciones crónicas, 383 aneurismas). Se excluyeron pacientes con colagenopatías, así como aquellos intervenidos de cirugía aórtica descendente o toracoabdominal previamente, a efectos de conseguir una mayor homogeneidad de la muestra. En 232 pacientes se asoció el reemplazo de arco a algún tipo de procedimiento de trompa de elefante, incluyendo 183 de los pacientes con disección aórtica (76,2%). No requirieron procedimientos quirúrgicos adicionales para la dilatación de la aorta distal el 88,5% a los 5 años y del 80,2% a los 10 años. La ausencia de eventos aórticos distales en general fue del 81,9% a los 5 años y del 70,5% a los 10 años. El análisis de regresión multivariable demostró que el diámetro preoperatorio de la aorta descendente fue un factor de riesgo significativo para el desarrollo de eventos aórticos distales desfavorables y que dicha progresión era más frecuente en aquellos pacientes cuya forma de presentación fue una disección aórtica aguda.
Dolapoglu et al. por su parte, trataron de investigar la utilidad de la relación proteína C reactiva (PCR)/albúmina séricas para predecir la progresión de los diámetros de la aorta ascendente en pacientes con dilatación moderada en rango no quirúrgico (40-50 mm). La PCR es un reactante de fase aguda relacionado con la situación inflamatoria sistémica y se ha postulado como un factor relacionado con el aumento de la actividad metaloproteinasa en la pared vascular y la progresión de diámetros en patología aneurismática. Sin embargo, no se ha demostrado una adecuada correlación en la práctica clínica. Se incluyeron un total de 182 pacientes en los que se valoró la tasa de crecimiento anual del diámetro aórtico. El análisis multivariante mostró factores clínicos clásicamente asociados con la progresión de la aortopatía como la hipertensión, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o los antecedentes familiares previos. Sin embargo, la relación PCR/albúmina con punto de corte 0,84 (ambos parámetros en mg/dL) se mostró también como un factor de riesgo independiente, con un área bajo la curva ROC de 0,771, para predecir el crecimiento significativo de la aorta ascendente. Se trata del primer estudio en proponer este parámetro analítico y demostró en un subanálisis que su rendimiento fue superior a si se consideraba el valor de la PCR de forma aislada.
COMENTARIO:
Los anteriores trabajos nos aportan enseñanzas para el seguimiento de pacientes con aortopatías crónicas. En el caso de los pacientes intervenidos de arco aórtico, la preparación para procedimientos futuros debe ser frecuentemente considerada en pacientes intervenidos de disección aguda o crónica, habitualmente mediante técnicas de trompa de elefante. Un 20% de los pacientes a 10 años requerirán procedimientos en un segundo tiempo. De hecho, aquellos pacientes con disección tipo B (primaria o residual tras corrección de tipo A o no A-no B previa) y diámetro >40 mm de la aorta descendente son considerados de “alto riesgo de eventos aórticos tardíos” en las actuales guías clínicas europeas.
El segundo trabajo ofrece una valiosa herramienta como es la relación PCR/albúmina. Además de servir como predictor de la evolución de los diámetros en pacientes con dilatación de aorta ascendente no quirúrgica, podría jugar un papel en la toma de decisiones sobre el manejo de pacientes con dilatación de aorta ascendente con diámetros limítrofes a la indicación quirúrgica (~45 mm) asociada a otros procedimientos como, por ejemplo, la sustitución valvular aórtica.
REFERENCIAS:
Ikeno Y, Yokawa K, Yamanaka K, Inoue T, Tanaka H, Okada K et al. The fate of the downstream aorta after total arch replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 2022 Oct 4;62(5):ezac443. doi: 10.1093/ejcts/ezac443.
Dolapoglu A, Avci E, Kiris T. The predictive value of C-reactive protein to albumin ratio for ascending aort progression in patients with ascending aortic diameter of 40-50 mm. J Cardiothorac Surg. 2022 Oct 4;17(1):254. doi: 10.1186/s13019-022-02003-5.
