A diferencias de algunas técnicas de reparación valvular intervencionista, las técnicas quirúrgicas todavía todavía chocan con dos inconvenientes que no han podido ser resueltos. Ambos parten de que, aunque la cirugía presenta un armamentario técnico, variedad de posibilidades de abordaje y experiencia más extensos, sigue dependiendo de la realización de los procedimientos en condiciones de cardioplejia. De esta forma, el primer inconveniente es que la técnica exige la necesidad de extrapolar el estudio ecográfico al análisis segmentario de la válvula (aórtica, mitral o tricúspide), cuando en el intervencionismo con clips mitral o tricúspide, por ejemplo, la zona a tratar queda perfectamente determinada por la presencia del PISA y la vena contracta. Este hecho, a su vez, dificulta la adición de correcciones o reparaciones complementarias de forma inmediata. El segundo inconveniente radica en que, la posición del corazón cardiopléjico es diferente de la requerida para el cierre de la válvula a la que deseamos devolver su competencia. De esta forma, las válvulas aurículo-ventriculares, que deben cerrar en sístole, son reparadas con un corazón en paro diastólico y, la válvula aórtica, que debe cerrar bajo la presurización diastólica de la raíz, es reparada a cielo abierto.
En la experiencia con la reparación de las válvulas aurículo-ventriculares, el test de suero fue propuesto como un método de presurización ventricular para analizar la competencia valvular. Y siendo ya un proceder clásico, ha cosechado adeptos y detractores a partes iguales. De hecho, en la experiencia de muchos, es común que cuando se consigue una buena presurización ventricular y la válvula se muestra competente, el resultado ecográfico posterior sea bueno. Mientras que, si por el contrario, se confía en la técnica realizada y en la corrección de la superficie de coaptación realizada, un resultado no satisfactorio del test no tiene que impedir realizar un valoración una vez emancipados de la circulación extracorpórea. Y es que el resultado del test puede verse alterado por múltiples factores como el hecho de que se presuriza el ventrículo en diástole o la interferencia de la tracción del pericardio, la apertura del separador esternal y/o la exposición auricular entre otros. Algunos autores también han descrito que el llenado con suero del ventrículo izquierdo favorece la subida de un nivel de aire hacia la raíz aórtica que podría condicionar embolismo aéreo coronario. Es por ello que sugieren la presurización desde la propia administración anterógrada de cardioplejia que, con la válvula mitral expuesta, hará incompentente la válvula aórtica y permitirá presurizar el ventrículo izquierdo.
La válvula aórtica, sin embargo, choca con el hecho de que tiene que ser reparada a cielo abierto y, cualquier técnica de presurización para su evaluación, se plantea mucho más compleja. Por ello, depende casi exclusivamente de la confianza en la técnica realizada hasta la evaluación una vez se produzca la emancipación de la circulación extracorpórea. El adecuado reimplante de las comisuras, el equilibrado de la longitud de los bordes libres, la recuperación de la arquitectura normal de la raíz aórtica y, por ende, de la superficie de coaptación, están detrás de un potencial resultado exitoso. Algunos procedimientos como la generación de una presión negativa intraventricular por aspiración desde el catéter de vent que remedase la presurización de la raíz ha sido sugerida, pero dista todavía más de reproducir una condición fisiológica.
A este efecto, este grupo holandés describe su experiencia con un dispositivo para la presurización con suero salino de la raíz aórtica y la valoración in situ de la competencia valvular. Para ello, proponen un dispositivo que parece encontrarse en fase de prototipo, pues no se indica referencia comercial. Consta de un cilindro que se anclaría con un sistema neumático al conducto o aorta ascendente. A continuación, quedaría sellado con un sistema neumático y se procedería a la infusión de suero salino para conseguir presurizar la raíz aórtica. Esta infusión se realizaría mediante alguno de los rotores de la máquina de circulación extracorpórea, utilizando una línea análoga a la de cardioplejia. Finalmente, el cilindro dispone de una válvula antrirreflujo por donde podría introducirse un toracoscopio para observar la competencia valvular. Los autores recomiendan el uso de toracoscopios de 10 mm a 30º, pero también serían útiles a 0º. A su vez, sugieren la evaluación de la competencia valvular en base al grado de fuga de suero (regurgitación) una vez descartada la debida a la porosidad del conducto de Dacron. En pruebas de laboratorio, se ha estimado esta última como muy baja, aproximadamente de 2 cc/cm2/min. No obstante, no se proporciona un punto de corte de referencia.
En la experiencia del centro, iniciada en 2019, 24 pacientes fueron intervenidos de cirugía de reimplante de raíz aórtica. La presurización del sistema alcanzó 60-70 mmHg en 22 de ellos, con insuficiencia aórtica final en el control ecográfico grado 1+ o inferior en todos ellos. La fuga de suero fue de 90 cc/min de media. En 5 pacientes, la comprobación motivó correcciones sobre la reparación valvular. En dos de ellos se llevó a cabo sustitución valvular previamente a continuar con el procedimiento. La comprobación de la competencia valvular fue llevada a cabo siempre antes del reimplante de los botones coronarios.
Los autores concluyen que el dispositivo permite la evaluación intraoperatoria de la válvula aórtica reparada bajo condiciones de presurización más próximas a la fisiología, para poder realizar reajustes dirigidos gracias a la visualización directa. Por ello, el dispositivo puede ser una ayuda importante para la evaluación intraoperatoria de la válvula aórtica durante los procedimientos de reparación, lo que hace que el resultado sea más predecible y la operación más eficiente.
COMENTARIO:
La capacidad de innovación de este grupo es reseñable y, aunque se encuentra en su experiencia inicial, parece una herramienta prometedora que permite la toma de decisiones correctoras intraoperatorias como, durante mucho tiempo, lo ha hecho el test de suero con las válvulas mitral y tricúspide. Quizá todavía requiera de un refinamiento antes de su comercialización, pero muchos dispositivos, en sus inicios, también mostraron menor ergonomía de la que disponen actualmente. Y si no, recordemos los introductores iniciales de las prótesis TAVI y de las endoprótesis TEVAR, los dispositivos de ablación quirúrgica de las arritmias cardiacas, los generadores de marcapasos o las asistencias ventriculares implantables; entre otros.
Es necesaria esta innovación en nuestro campo, sin prejuicios y lejos del pensamiento “esto se lleva haciendo así toda la vida y no hay necesidad de añadir más aparatos”. Algunos de estos dispositivos encontrarán su propio recorrido, muchos quedarán en el camino. Pero la innovación, no es una linea recta desde la idea al éxito, sino que pasa por muchos peldaños de fracaso hasta que un proyecto ve la luz.
Los autores proponen que se trata de un dispositivo potencialmente aplicable a cualquier campo de análisis de la válvula aórtica. Es evidente la utilidad para las técnicas de reimplante y remodelado de la raíz aórtica, pero también sugieren su aplicación en la reparación valvular aórtica aislada o técnicas de implante de homoinjertos o autoinjertos (Ross) por inclusión. A este efecto, deben emitirse una serie de precauciones, sin ánimo de cercenar el optimismo de los autores:
– En la experiencia no ha sido descrita la aplicación del dispositivo para presurizar la raíz aórtica sobre una aorta nativa, como ocurriría en la cirugía de Ross, homoinjertos o la reparación valvular aislada, por lo que no se conoce el funcionamiento del dispositivo.
– Debe tenerse en cuenta que, en estas cirugías, la aplicación de la presurización tendría lugar en presencia de los ostia coronarios, con el consiguiente lavado de la cardioplejia con la solución salina. Otra alternativa sería la infusión de solución cristaloide pura para la presurización, pero también podría comportar anomalías en la pauta de la protección miocárdica.
– La tasa de recorrección de las válvulas alcanzó menos de la cuarta parte de los procedimentos y, en dos de ellos, las alteraciones estructurales de las válvulas eran tan claras que probablemente hubieran motivado la sustitución tras el intento de reparación sin necesidad de reevaluación. Así pues, de 22 procedimientos, sólo en 3 la evaluación presurizada condicionó alguna actitud de corrección de la reparación (13%), alcanzando resultados excelentes en el control ecográfico posterior.
– La concepción del buen funcionamiento de cualquier válvula reparada por su competencia en el cierre resulta demasiado simplista. Será también su apertura (gradiente), movilidad de los velos que pueda condicionar zonas de estrés, la reserva de coaptación conseguida y, todo ello, en condiciones dinámicas, las que podrán dar por bueno el resultado de la reparación. Por ello, concebir que la válvula aórtica está correctamente reparada en una raíz estática presurizada también es una valoración imperfecta. De hecho, aunque se trate de una válvula “más pasiva” que las aurículo-ventriculares, la raíz aórtica también presenta una dinámica sisto-diastólica que vuelve a recordarnos la imperfección del test de suero que analizamos al principio del post.
Por todo ello, la innovación es un duro camino, lleno de más dificultades que victorias. Sin embargo, es necesaria para hacer prosperar la cirugía cardiaca hacia la modernidad. De ello, en parte, dependerá su futuro, ya que esta innovación no cesará en otros campos de competencia y es la que, precisamente, les ha llevado a alcanzar los resultados que hoy en día atesoran. La apuesta de la industria también es un factor importante, pero el binomio no puede completarse sin las ganas de aquellos pioneros que quieran publicar experiencias tan interesantes como la que nos ha ocupado. Sólo así podremos ver un horizonte donde, falsamente, nos quieren hacer creer que está todo inventado.
REFERENCIA:
Arabkhani B, Sandker SC, Braun J, Hjortnaes J, van Brakel TJ, Koolbergen DR, et al. Aortic valve visualization and pressurization device: a novel device for intraoperative evaluation of aortic valve repair procedures. Eur J Cardiothorac Surg. 2023 Nov 1;64(5):ezad291. doi: 10.1093/ejcts/ezad291.
