Desde la creación de los criterios de Duke para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa (EI) en 1994 y su posterior modificación en el año 2000, el panorama microbiológico, epidemiológico, diagnóstico y terapéutico ha cambiado ostensiblemente. El grupo de trabajo de criterios diagnósticos de endocarditis infecciosa de la Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosas Cardiovasculares (ISCVID) ha publicado un documento de consenso sobre los nuevos criterios diagnósticos: 2023 Duke-ISCVID criteria.

COMENTARIO:

Ya que la publicación sólo hace hincapié en las modificaciones con respecto a los criterios de Duke modificado hasta ahora utilizados, muchos de los cuales vigentes, realizaremos una síntesis de la totalidad de los criterios, antiguos y nuevos, que permiten establecer actualmente el diagnóstico de endocarditis infecciosa:

1. Criterios anatomopatológicos:

Los criterios clásicos consistieron en:

• La demostración de presencia de microorganismos por cultivo y/o examen histológico de una vegetación cardiaca o que ha embolizado así como también       en el análisis histológico del absceso cardiaco de un especimen.
• Lesiones, vegetaciones o abscesos confirmados por el examen histológico que son compatibles con EI.

En la nueva definición de los criterios de Duke, se incluye la detección de hallazgos histológicos compatibles con endocarditis además de en el tejido cardiaco, en prótesis valvulares y anillos protésicos explantados, conductos vasculares de aorta ascendente (con implicación de la válvula aórtica) y la porción intravascular de dispositivos electrónicos cardiacos implantables. También, más allá del análisis histológico, se incorporan nuevas técnicas genéticas, moleculares y de tinción para el diagnóstico. El uso independiente o combinado del PCR del gen RNAr 16S/18S y la hibridación fluorescente in situ ha permitido aumentar la identificación de la etiología de la EI en hasta un 30%.

2. Criterios clínicos:

Los criterios clínicos han sido clásicamente 2: mayores y menores. Esta clasificación se mantiene actualmente, incorporando nuevas modificaciones a los diferentes apartados que los componen:

2.1 Criterios clínicos mayores

2.1.1 Criterios microbiológicos:

Se retiran los criterios temporales de extracción de los hemocultivos en venopunciones separadas hasta ahora considerados en la anterior versión. Basta el aislamiento en al menos dos hemocultivos extraídos de manera independiente para cumplir el criterio mayor para los patógenos típicos, para los patógenos atípicos se precisan de al menos tres hemocultivos. Los nuevos criterios no consideran necesario la extracción de hemocultivos con un intervalo específico, hacen hincapié en extraer dos muestras independientes si hay sospecha de bacteriemia. El listado de agentes típicos de EI ha sido ampliado con la descripción de nuevas especies y la incorporación de: Staphilococcus lugdunensis, Enterococcus faecalis, otros Streptecoccus excepto S. Pneumoniae y S. pyogenes, Granulicatella spp, Abiotrophia spp, Gemella spp. En el contexto de muestras de material protésico explantado, no hemocultivos, se consideran también como patógenos típicos de EI: Staphylococcus coagulasa negativo, Corynebaterium striatum, Corynebacterium jeikeium, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Cutibacterium acnes, Mycobacterium no tuberculosis y Candida spp.

Un 10% de los pacientes con EI presentan hemocultivos negativos. Esto puede ser por inhibición bacteriana por tratamiento antibiótico previo o por tratarse de un patógeno que no se puede aislar con mediante técnicas de cultivo tradicionales. Los nuevos criterios consideran positivos los test de PCR y otras técnicas basadas en el análisis de ácidos nucleicos en muestras de sangre para Coxiella burnetti, Bartonella spp o Tropheryma whipplei. En el caso de la Coxiella burnetti, se mantiene el punto de corte de anticuerpos IgG fase I a un título >1:800 así como su detección en un único hemocultivo como suficiente. Se incoprporan nuevos criterios de inmunofluorescencia indirecta para la detección de anticuerpos IgM e IgG frente a Bartonella henselae y Bartonella quintana con título de IgG 1:800.

2.1.2 Criterios de imagen:

Se mantiene el criterio ecocardiográfico como piedra angular del diagnóstico clínico. Los criterios para establecer el diagnóstico de endocarditis se establecerán por medio de la identificación de vegetación, perforación/rotura de velos nativos o bioprotésicos, abcesos intracardiacos/paraanulares, pseudoaneurismas o fístulas intracardiacas. También determinarán el diagnóstico la presencia de nueva regurgitación (nativa o protésica), no considerándose como suficiente el empeoramiento de una previa ya existente en ausencia de los hallazgos anterioremente descritos. La presencia de nueva regurgitacón paravalvular en el seno prótesis valvulares sí se considera un hallazgo significativo.

Los nuevos criterios añaden a la TC como prueba de imagen complementaria dado que tiene mayor resolución espacial para la detección de lesiones paravalvulares. Su uso puede ser complementario a la ecografía transesofágica, si existen dudas, o como sustitución si ésta está contraindicada (endocarditis aórtica). Lo signos de endocarditis sería los mismos que los descritos para la ecocardiografía.

También se incorpora la PET-TC como prueba de imagen con alto valor predictivo positivo. Se reconoce el uso como radiotrazador de la 18-fluoro-desoxiglucosa (18-FDG), marcador de actividad metabólica exacerbada. No se reconocen otras técnicas como la gammagrafia con marcado de leucocitos con tecnecio 99 metaestable (Tc99m), de frecuente utilización en nuestro medio. La detección intensa, focal/multifocal o heterogénea tras 3 meses desde la implantación quirúrgica de material protésico intracardiaco (válvula, conducto valvular con evidencia de afectación valvular y/o electrodos intracavitarios) se convierte en un criterio mayor. Si el tiempo de la implantación de la prótesis es menor de tres meses, dicho hallazgo se cataloga como criterio menor.

2.1.3 Criterio quirúrgico

Se añade un nuevo apartado quirúrgico a los criterios clínicos mayores. Se define como la evidencia intraoperatoria de EI documentada por inspección directa durante la intervención. Se convierte así en un nuevo criterio mayor, sin necesidad de tener confirmación por parte de criterios microbiológico o anatomopatológico previos. Este criterio sirve de apoyo para el manejo de aquellos casos que requieren intervención emergente antes de disponer de los resultados de los cultivos/pruebas de laboratorio o del análisis anatomopatológico de las muestras intraoperatorias. Podrá así establecerse el diagnóstico para el inicio/mantenimiento de la antibioterapia.

2.2 Criterios clínicos menores

En este heterogéneo apartado, se mantienen muchos de los criterios previos, otros se modifican y otros se añaden. Pueden desglosarse en:

• Predisposición

Se mantienen la presencia de material protésico para sustitución o reparación valvular quirúrgica pero se añaden la presencia de electrodos intracavitarios y material protésico para reparación o implante valvular transcatéter. Se añade la historia de un proceso de endocarditis previa. Los criterios de cardiopatía congénita (cualquiera, no necesariamente cianógena), insuficiencia valvular (más que ligera) o estenosis (cualquier grado), miocardiopatía hipertrófica obstructiva y adicción a drogas por vía parenteral; siguen manteniéndose respecto de la anterior definición.

• Fiebre

Se mantiene el criterio de temperatura documentada >38ºC a lo largo del curso clínico.

• Fenómenos vasculares

Se mantiene el criterio de evidencia de embolismos arteriales sépticos que sean causa de infarto pulmonar, abscesos/infartos cerebrales o esplénicos (incorporados en los nuevos criterios), aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway y púrpura séptica.

• Fenómenos inmunológicos

Se mantienen los criterios de presencia de factor reumatoide positivo, nódulos de Osler, manchas de Roth y se añade la glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos.

– “Criterios mayores incompletos”

Representa el cajón desastre y donde más cambios se han introducido en la presente modificación. Representa un criterio donde se incluyen aquellos hallazgos clínicos que no permiten definir un criterio mayor pero son clínicamente relevantes. Entre ellos se encuentran:

• Se mantiene el criterio de hemocultivos positivos que no llegan a cumplir los requisitos para ser considerados criterio mayor (<2 cultivos para gérmenes típicos, <3 cultivos para atípicos).
• Se incorpora un nuevo criterio con la presencia de cultivos positivos, técnica de PCR o de otros tests basados en los ácidos nucleicos (AMPLICON, secuenciación “de escopeta” o shotgun, hibridación in situ) de organismos causantes de EI de tejido cardiaco, material protésico o émbolos sin criterios clínicos o microbiológicos previos que lo soporten. Este criterio parece estar destinado a cubrir la remisión de muestras intraoperatorias de hallazgos incidentales que permiten revisar el diagnóstico preoperatorio.
• Degradación a criterio menor del hallazgo de nueva regurgitación valvular identificada por auscultación, si la ecocardiografía no está disponible. El empeoramiento o cambios en un soplo pre-existente no se consideran suficientes. Este criterio anteriormente era considerado como mayor. Se mantiene a efectos del diagnóstico en medios con recursos más limitados (países en desarrollo) o sin acceso directo a la ecocardiografía (atención primaria, hospitales de primer).
• Como ya se indicó, la presencia de captación patológica de 18-FDG en PET-TC en los primeros tres meses tras el implante protésico.

Con todo lo expuesto anteriormente, se establece el diagnóstico de endocarditis basado en el número de criterios cumplidos, que no sufre cambios respecto de la versión anterior:

• Endocarditis confirmada: 1 criterio anatomopatológico o 2 clínicos mayores o 1 clínico mayor + 3 clínicos menores o 5 clínicos menores
• Endocarditis posible: 1 criterio clínico mayor + 1 menor o 3 clínicos menores

Sin embargo, el nuevo documento actualiza dos de los tres criterios de rechazo de EI:

• Existe un diagnóstico alternativo de los signos o síntomas. Para ello se deben cumplir tres condiciones: bacteriemia por un patógeno atípico, resolución rápida de la bacteriemia y ausencia de evidencia de EI por técnicas de imagen.
• Nuevo criterio de ausencia de recurrencia de la bacteriemia a pesar de antibioterapia de menos de 4 días. Este criterio amplía el ya clásico de ausencia de ausencia de hallazgos autópsicos o patológicos compatibles con EI a pesar de antibioterapia de menos de 4 días.
• Incumplimiento de los criterios de EI confirmada o posible anteriormente mencionados

En resumen, la mayor parte de los criterios incluidos adaptan el diagnóstico a los medios y la práctica actuales y son bienvenidos. Solamente, una de las principales limitaciones de estos nuevos criterios es la necesidad de tres hemocultivos para alcanzar el criterio microbiológico para los patógenos atípicos. La norma en un ambiente de urgencias o de planta de hospitalización es la extracción de dos hemocultivos. Esto puede ser problemático de cara a diagnosticar este tipo de patógenos. No obstante, el criterio de hemocultivos queda simplificado respecto de los previos criterios temporales de extracción de venopunciones que casi nunca se cumplían.

En conclusión, los criterios de Duke aparecieron hace tres décadas para homogeneizar el diagnóstico de una entidad tan compleja como la EI. Las actualizaciones de ese tipo son necesarias para incorporar los avances tecnológicos y terapéuticos a la práctica clínica.

REFERENCIA

Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, Athan E, Bayer AS, Chamis AL, et al. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis. 2023 May 4:ciad271. doi: 10.1093/cid/ciad271.