Todos los programas de trasplante de órganos deben mantener en continua revisión sus criterios de adjudicación de los órganos donantes, priorizando a aquellos pacientes en situación clínica más comprometida, siempre que mantengan una alta probabilidad de éxito tras el procedimiento, para evitar la futilidad en un recurso muy limitado.
Con carácter anual, todos los gupos de trasplante cardíaco (TC) españoles se reúnen con la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), para la ratificación o modificación de los criterios de distribución de los corazones donantes, tanto para el TC en pacientes adultos como para el infantil. A lo largo de los años, y con el fin de alcanzar el objetivo marcado en el párrafo anterior, se han realizado diversas modificaciones en estos criterios, la última en 2017.
En junio de 2022 se celebró en la Casa del Corazón de Madrid, una conferencia de consenso, organizada por la Asociación de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y la ONT, con la participación de cardiólogos, cirujanos cardíacos y coordinadores de trasplante hospitalarios, autonómicos y de la propia ONT.
Los objetivos de dicha conferencia de consenso eran:
1) Analizar la actual organización y manejo del paciente con insuficiencia cardíaca avanzada y shock cardiogénico en España.
2) Realizar una revisión crítica de los criterios de distribución y de urgencia para TC que se aplican en otros países.
3) Evaluar los resultados obtenidos en España en cuanto a pacientes incluidos en lista de espera, donantes utilizados y resultados clínicos post-TC, después del cambio de los criterios de urgencia para TC, realizado en 2017.
4) Consensuar un protocolo de donación cardíaca en asistolia a nivel nacional.
5) Proponer nuevos criterios de priorización para TC en España.
En dicha conferencia, para cada uno de estos objetivos, se designaron grupos de trabajo multidisciplinares, con representación de los centros de trasplante y la ONT, que elaboraron un informe, y sus conclusiones, a finales de 2022. Un resumen de estos informes y las conclusiones serán objeto de una próxima publicación de la revista Española de Cardiología1.
En febrero de 2023, se celebró en las dependencias de la ONT, la habitual reunión entre los grupos de TC españoles y la ONT, para discutir la propuesta del grupo de trabajo y acordar los “Criterios de distribución del TC en España 2023”2, que entraron en vigor el día 1 de abril de 2023.
Los criterios de priorización adoptados suponen, respecto a los vigentes, el cambio más profundo que nunca se había realizado. En concreto y a destacar, es la definición objetiva del “fracaso multiorgánico (FMO)”, dado que su presencia supone la exclusión temporal, o la imposibilidad de inclusión, del paciente en la lista de TC. Se define FMO como la presencia de cualquiera de éstos 5 criterios:
- Puntuación > 11 puntos en la escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assesment) durante 48 horas. Un paciente con creatininemia de 2,1 mg/dL, bilirrubinemia de 2,1 mg/dL, 90.000 plaquetas/mm3, una PaO2/FiO2 < 300 mmHg y una dosis de noradrenalina de 0,2 mcg/Kg/min, ya cumpliría este criterio.
- Pacientes en ventilación mecánica invasiva (VMI) durante 7 días consecutivos, a excepción de los pacientes en tormenta eléctrica.
- Insuficiencia renal aguda o crónica que requiera terapia de sustitución renal (TSR), excepto pacientes candidatos a trasplante cardio-renal y pacientes que presenten necrosis tubular aguda anúrica tras al menos 4 semanas de soporte circulatorio mecánico de corta duración, tasa de filtrado glomerular previa > 60 mL/min y una puntuación en la escala SOFA < 6 puntos. La técnica de ultrafiltración para el manejo de la volemia del paciente no se considera TSR.
- Pacientes en VMI durante más de 5 días y que tras extubación presenten miopatía del enfermo crítico, definida por un valor en la escala MRC (Medical Research Council) < 36 puntos.
- Paciente con soporte circulatorio y drogas vasoactivas con puntuación VIS (vasoactive inotropic score) > 20 puntos. Esta puntuación se alcanza con una dosis aislada de 0,2 mcg/Kg/min de adrenalina o noradrenalina, o con 5 mcg/Kg/min de dobutamina y 0,15 mcg/Kg/min de adrenalina o noradrenalina.
El segundo cambio relevante en los nuevos criterios hace referencia a la clasificación en la máxima priorización. Ante la ausencia de FMO, la Urgencia O se subdivide en dos grados, OA para pacientes soportados con ECMO veno-arterial o asistencia mecánica biventricular y pacientes con asistencia ventricular de larga duración (AVLD) con disfunción mecánica grave o complicación tromboembólica, y grado OB para pacientes soportados con dispositivos de asistencia circulatoria de corta duración (AVCD) de soporte completo univentricular (Centrimag®, Impella® 5.0, 5.5 o CP si el paciente tiene <1,7 m2 de superficie corporal) y pacientes con tormenta eléctrica refractaria (3 o más episodios de al menos 5 minutos en 24 horas, que requieren cardioversión o sobreestimulación y no responden al tratamiento en 4 días) sin dispositivo de asistencia circulatoria.
En tercer lugar, se añaden en prioridad 1 (tercer nivel de gravedad clínica), a la disfunción de dispositivos de AVLD por infección del “driveline”, hemorragia digestiva persistente o disfunción grave del ventrículo derecho, algunas situaciones clínica poco frecuentes, pero de difícil manejo, como son pacientes con fisiología univentricular del adulto con tratamiento endovenoso continuo, pacientes adultos con cirugía de Fontan y enteropatía pierde proteínas grave, y pacientes con miocardiopatías con cámaras cardíacas reducidas, no candidatos a dispositivos de asistencia mecánica.
Como hemos comentado, se trata de la modificación más profunda realizada hasta el momento en los criterios de priorización en el TC. Su objetivo, fruto de una conferencia de consenso multidisciplinar, es priorizar a los pacientes en la situación clínica más comprometida, sin alcanzar el umbral del FMO, intentando optimizar la eficiencia de uso de un bien muy limitado como es el corazón donante.
Para el análisis futuro del impacto de éstos nuevos criterios de priorización del TC en España será bueno recordar algunas cifras y su evolución en los últimos años, analizando el resultado de los cambios de 2017 y que sirven de punto de partida para el análisis futuro.
El número de TCs en España, según los datos de la Memoria de Actividad de Donación y Trasplante Cardíaco en España 20223, alcanzó su máximo en el año 2000 cuando se realizaron 353 implantes (8,9 pmp). La entrada en vigor de la nueva ley de Seguridad Vial en España supuso, afortunadamente, una importante caída en el número de donantes por muerte encefálica tras traumatismo craneoencefálico, conllevando una disminución en el número de TCs, siendo el mínimo en 2011 con 237 implantes (5,0 pmp). Desde ese año y de forma lenta pero progresiva, se ha producido un incremento de actividad, fruto de una mayor utilización de corazones proceden de donantes tras muerte cerebral secundaria a accidente cerebrovascular, y en los últimos 2 años de las donaciones en asistolia controlada. En 2022 se realizaron 311 intervenciones (6,6 pmp).
De los años 2013 a 2018 entre el 45-49% de los trasplantes cardíacos en España se realizaron con carácter urgente. Esta cifra ha descendido significativamente desde 2019, quizás influido por el cambio en los criterios de priorización del TC de 2017, hasta un 38%3. A pesar de que éstos cambios porcentuales no han modificado significativamente la probabilidad de trasplante de un paciente incluido en lista de espera como urgente, manteniendose en los últimos 10 años entre el 75-80%, sí se ha apreciado un incremento de la probabilidad de trasplante de un paciente priorizado como electivo. Hemos pasado de cifras promedio del 40% hasta 2016, a una probabilidad entre el 50-55% desde entonces2.
Si analizamos los resultados, la supervivencia en el periodo 2013-2022 se sitúa en el 81,4% el primer año tras el trasplante y el 73,4% a los 5 años. Es significativamente superior a la supervivencia observada en toda la serie anterior. No se observa mejora de la supervivencia estadísticamente significativa en la última década. Sin embargo, hay una constante mejora numérica en la supervivencia a 1 año: el 79,7% en el periodo 2013-2015, el 81,7% en 2016-2018 y el 82,2% en 2019-20214.
Los resultados clínicos de los próximos años nos permitirán analizar si esta modificación de los criterios de distribución y priorización en el TC de España, ha supuesto una herramienta útil en el difícil equilibrio entre accesibilidad y futilidad de esta compleja terapia.
REFERENCIAS:
2. Criterios de Distribución 2023. Trasplante Cardíaco.
3. Memoria de Actividad de Donación y Trasplante Cardíaco en España 2022.
4. González-Vílchez F, Hernández-Pérez F, Almenar-Bonet L, Crespo-Leiro MG, López-Granados A, et al.; en representación de los Equipos Españoles de Trasplante Cardiaco. Spanish heart transplant registry. 34th official report of the Heart Failure Association of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2023 Sep 6:S1885-5857(23)00234-7. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2023.06.013.
