La fibrilación auricular (FA) es frecuente en pacientes de edad avanzada y representa aproximadamente un 25% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos. La mayoría de estos eventos tienen origen cardioembólico y se producen en la orejuela auricular izquierda (OAI). La anticoagulación oral, aunque ha demostrado eficacia y seguridad en la prevención de estos eventos, presenta limitaciones: riesgo de sangrado, falta de adherencia y, en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK), necesidad de controles regulares.

La oclusión de la OAI durante una cirugía cardíaca reduce el riesgo de ACV en pacientes con FA preoperatoria (estudio LAOOS III), así como también en pacientes sin FA previa, pero con alto riesgo de eventos tromboembólicos (estudio ATLAS). Sin embargo, no está claro si estos beneficios son aplicables a toda la población de pacientes sin FA preoperatoria.

En el estudio participaron 17 hospitales. Se evaluaron 16.547 pacientes sin FA preoperatoria y sin antecedentes de cirugías cardíacas o dispositivos de cierre de orejuela. De estos, 442 fueron sometidos a cierre de orejuela. Para igualar las características entre grupos, se realizó un emparejamiento por puntuación de propensión, obteniéndose dos grupos de 439 pacientes: grupo P-LAAL (cierre profiláctico de orejuela) y grupo non-P-LAAL (sin cierre de orejuela).

No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a presencia de insuficiencia cardiaca clínica, edad, diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedad vascular, enfermedad tromboembólica, sexo o riesgo tromboembólico (ponderado por la escala CHA₂DS₂-VASc). La hipótesis fue que los pacientes sometidos a P-LAAL tendrían menos accidentes cerebrovasculares, con costes hospitalarios, mortalidad y necesidad de reingreso similares al grupo control.

Durante el seguimiento realizado entre 2017-2023, los principales hallazgos que se obtuvieron del estudio fueron:

– Mayor tiempo de clampaje, estancia en UCI, FA postoperatoria inmediata, problemas de coagulación y coste hospitalario en el grupo P-LAAL.

– No se observaron diferencias en cuanto a ictus postoperatorio, reingreso, mortalidad ni reingresos por fenómenos trombóticos o hemorrágicos.

– Se objetivó un aumento progresivo, sobre todo en 4 de los 17 centros, del uso de la técnica P-LAAL a lo largo de los años.

COMENTARIO:

Este es un estudio que debe analizarse con cautela. Los pacientes intervenidos de cirugía de bypass coronario presentan un riesgo aumentado de desarrollar FA, con el consiguiente riesgo embólico, si bien, de las cardiopatías quirúrgicas, quizá se trate de la menos relacionada con el desarrollo de esta arritmia.

Aunque la anticoagulación oral es el tratamiento estándar, el cierre de orejuela se presenta como una técnica atractiva, sin un aumento quirúrgico a priori excesivo. Esto podría explicar el incremento progresivo de su utilización en los centros estudiados.

En paralelo, en pacientes no candidatos a cirugía cardíaca, la cardiología intervencionista busca reducir el impacto negativo del tratamiento anticoagulante a largo plazo mediante el cierre percutáneo de la orejuela izquierda. Por tanto, es comprensible que en el ámbito quirúrgico se plantee la misma estrategia.

Estudios previos, como el LAOOS III, ya demuestran beneficios en la reducción de ACV en pacientes con FA previa. La cuestión surge en pacientes sin FA preoperatoria: aunque la seguridad del procedimiento probablemente no varíe, los posibles efectos adversos a corto y largo plazo podrían tener mayor relevancia si los beneficios son más limitados.

El único estudio comparable con el aquí comentado es el ATLAS trial, un ensayo clínico aleatorizado que excluyó pacientes con FA previa. Este concluyó que el cierre concomitante disminuye la incidencia de eventos tromboembólicos. Ante dos estudios con resultados aparentemente contradictorios, conviene analizar las diferencias poblacionales:

1) Ambos utilizaron el índice CHA₂DS₂-VASc, con valores medios similares (4 en el presente estudio, con más del 91% de pacientes con valores >2, y 3,4 en el ATLAS.

2) Sin embargo, aplicando escalas de riesgo cardiovascular (SCORE2 en 40–69 años, SCORE2-OP en >70 años, y SCORE2-DM en diabéticos), los valores fueron significativamente mayores en el estudio ATLAS, lo que sugiere un riesgo acumulado superior de eventos tromboembólicos en su población. Otro aspecto relevante es que la anticoagulación nunca se retira por completo en estos pacientes, ya que aún no existe la evidencia científica suficiente para hacerlo con seguridad. Diferencias en las pautas de tratamiento, tanto cualitativas como cuantitativas, podrían influir en la incidencia tromboembólica observada en cada estudio.

Como ambos estudios señalan, para que los beneficios de la P-LAAL superen sus riesgos, los pacientes deben ser de alto riesgo embólico. Es fundamental identificar qué factores aumentan este riesgo para definir, dentro de la población sin FA, quiénes podrían beneficiarse de un cierre profiláctico de orejuela. Por lo tanto, son necesarios más ensayos clínicos con mayor tiempo de seguimiento. Con suficientes estudios experimentales, sería posible realizar un metaanálisis con el correspondiente análisis de sensibilidad. Una vez determinados los factores clave, se podrá establecer con mayor precisión el límite para la profilaxis quirúrgica.

REFERENCIA:

Noona SW, Young SD, Weber MP, El Moheb M, Norman AV, Wisniewski AM, et.al. Prophylactic left atrial appendage ligation during coronary artery bypass grafting: A propensity score-matched analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Jul;170(1):207-215. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.08.004.