Se estima que cada año en el mundo se implantan más de 300.000 prótesis valvulares cardíacas. Cuando la reparación de una válvula mitral no es posible, la solución que se puede ofrecer es la sustitución por una prótesis. En posición mitral, las prótesis tienen unos resultados a largo plazo excelentes y se ha visto que ofrecen una ventaja en términos de supervivencia, si bien no alcanzan los niveles de la reparación cuando es eficaz y duradera. Aunque, la implantación de prótesis mecánicas en pacientes con menos de 70 años suele ser la norma, las bioprótesis ofrecen también buenos resultados para casos seleccionados. Esto es debido a la contrapartida que comportan las prótesis mecánicas, donde la necesidad obligatoria de anticoagulación oral (ACO) de por vida añade morbilidad que podría reducirse con la alternativa biológica. Además, a pesar de que el paciente siga tratamiento anticoagulante por otras indicaciones, la presencia de prótesis mecánica obliga al uso de agentes dicumarínicos con nivel de INR objetivo 3 (antiguo rango 2.5-3.5, cada vez más en desuso).
Se ha estudiado el papel de los anticoagulantes de acción directa para sustituir a los dicumarínicos en pacientes con prótesis valvulares en los ensayos RE-ALIGN (Dabigatran vs. Warfarin in patients with mechanical heart valves) y RIWA (Rivaroxaban vs. Warfarin in patients with metallic prosthesis). En el primero, se evidenció mayor sangrado, a diferencia de lo reportado en RIWA. Sin embargo, en otras cohortes publicadas, se vieron serios problemas de trombosis valvular con el manejo con Rivaroxaban. Todo ello ha motivado la consideración de los anticoagulantes de acción directa como contraindicación formal en pacientes con prótesis valvulares mecánicas, siendo los dicumarínicos de primera elección.
El estudio de hoy pretende generar nueva evidencia estudiando el comportamiento con un nuevo régimen de anticoagulación menos agresivo en prótesis mitrales, como ya lo hizo el estudio PROACT (Prospective randomized On-X anticoagulation trial) para la prótesis On-X en posición aórtica. Para ello, de manera prospectiva, aleatorizaron desde 2006-2020 a 401 pacientes intervenidos de sustitución valvular mitral por prótesis mecánica On-X en 44 centros con la participación de 100 cirujanos implantadores. Se consideraron en dos ramas de ACO tras 3 meses de la intervención: a 200 pacientes se les aplicó el régimen estándar de anticoagulación oral (INR objetivo 3, rango 2,5-3,5) según las recomendaciones de las guías clínicas; los otros 201 pacientes fueron manejados con un objetivo de anticoagulación inferior (INR 1,5-2). A todos los pacientes además se les trató con aspirina de forma concomitante. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, con doble prótesis valvular, endocarditis activa, antecedentes de eventos tromboembólicos en el último año, enfermedad terminal e intervención urgente. Los candidatos se podían aleatorizar entre 3-12 meses desde la sustitución valvular y el control de INR se realizaba por el propio paciente. El evento primario fue la suma de tromboembolismos, trombosis valvular y eventos hemorrágicos mayores y menores. Los eventos secundarios fueron mortalidad por cualquier causa y eventos adversos relacionados con la prótesis como endocarditis, hemólisis, anemia hemolítica, insuficiencia paravalvular y disfunción estructural o no estructural. Se realizó un análisis de no inferioridad utilizando criterios de rendimiento de la FDA para prótesis valvulares cardíacas. Se fijó una tasa para el evento combinado primario del 6% pacientes-año en el grupo de rango bajo y del 7,3% pacientes-año en el grupo del régimen estándar. Se estableció un margen de no inferioridad del 1,5%.
El ensayo logró aleatorizar a 401 pacientes en 14 años. Realizaron un seguimiento medio de más de 4 años, evaluando más de 1.600 pacientes-año. El evento combinado primario se dio en el 11,94% del grupo tratado con dosis bajas y en el 12,01% de los pacientes tratados con dosis estándar. La diferencia absoluta fue de -0,07% (intervalo de confianza del 95% -3,40% a 3,26%) y el límite superior sobrepasó el 1,5% prefijando en el estudio para establecer la no inferioridad. En cuanto a los eventos secundarios, no se encontraron diferencias entre la tasa de mortalidad, tromboembolismos, trombosis valvular, sangrado mayor, así como en la supervivencia libre de eventos a los 5 y 8 años. Al hacer un análisis post-hoc de pacientes con fibrilación auricular prequirúrgico, tampoco se encontraron diferencias en dichas variables.
Los autores concluyeron que en el manejo de las prótesis On-X mitrales, el régimen de ACO bajo no se puede recomendar, ya que no alcanzó la no inferioridad en el evento combinado primario.
COMENTARIO:
Establecer los rangos de ACO en las prótesis valvulares mecánicas ha sido siempre un ejercicio de prueba y error. A principios de los años noventa se recomendaba un INR entre 3-4,5 para cualquier prótesis cardíaca mecánica indistintamente. No obstante, diversos equipos fueron reduciendo el rango de INR debido a los frecuentes episodios de sangrado. El estudio de Gohlke-Barwolf et al. fue el primero en establecer distinciones entre rango de ACO de prótesis aórticas y mitrales. El estudio multicéntrico , para las prótesis aórticas mecánicas, AREVA (Anticoagulation in patients with mechanical prosthtic heart valves) demostró que un rango de INR 2-3 es comparable a un rango de 3-4,5 pero con menos eventos de sangrado. El estudio LOWERING-IT (Lowering the intensity of oral anticoagulation therapy in patients with bileaflet mechanical aortic valve replacement) bajó el rango incluso más, logrando demostrar la no inferioridad de un rango de 1,5-2,5 para pacientes de bajo riesgo. Por último, el estudio randomizado German Experience with low intensity anticoagulation estableció un rango de INR para las prótesis mitrales mecánicas de 2-3,5 y para varias prótesis mecánicas combinadas de 2,5-4 (siempre y cuando se haya empleado una prótesis St. Jude).
En cuanto a las limitaciones de este estudio, al analizar los rangos de ACO de los pacientes de cada grupo se objetiva un solapamiento importante. Esto significa que el grupo con ACO baja, frecuentemente sobrepasaba el límite superior del rango establecido, probablemente por un cambio de régimen de ACO. Este hecho, afecta a la validez interna del estudio dificultando la interpretación de las comparaciones. La gran mayoría de los pacientes manejaban su ACO en casa, cosa que no suele suceder en nuestro medio, afectando también a la validez externa del estudio. Asimismo, solo se estudiaron válvulas mitrales mecánicas On-X, por lo que estos resultados no se pueden aplicar al resto de las prótesis mecánicas mitrales. Por último, todos los pacientes se antiagregaron, por lo que estos resultados no son válidos para los pacientes manejados solamente con ACO.
En conclusión, el estudio negativo de Chu et al. añade a la evidencia que, en las prótesis mitrales mecánicas no podemos permitirnos rangos de anticoagulación inferiores de INR 3 (rango 2,5-3,5), ni si quiera en las prótesis mecánicas de nueva generación On-X. Los resultados no son superponibles al estudio PROACT y por lo tanto no permiten la ya tan conocida alternativa de manejo de anticoagulación de estas prótesis en posición aórtica.
REFERENCIA:
Chu MWA, Ruel M, Graeve A, Gerdisch MW, Damiano RJ Jr, Smith RL 2nd, el al. Low-Dose vs Standard Warfarin After Mechanical Mitral Valve Replacement: A Randomized Trial. Ann Thorac Surg. 2023 Apr;115(4):929-938. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.12.031.
