Además de la endocarditis, existen otras causas de severa afectación de la unión mitroaórtica que imposibilitan el implante de una prótesis mediante las técnicas convencionales. Entre las causas más frecuentes, después de la endocarditis, se encuentran la calcificación severa del anillo anterior o su destrucción en reoperaciones cardíacas. El procedimiento de Commando, que incluye la reconstrucción de la unión/continuidad/cortina mitroaórtica, fue introducido hace más de tres décadas y se utiliza principalmente en casos de endocarditis con afectación severa de la cortina mitroaórtica, permitiendo el doble reemplazo valvular (DRV). Con el paso de los años y la experiencia acumulada, las indicaciones para este procedimiento se han ido ampliando. Precisamente para conocer más acerca de las indicaciones y el seguimiento de estos pacientes, la Cleveland Clinic presenta sus resultados con este procedimiento en pacientes con destrucción de la unión mitroaórtica, excluyendo los casos de endocarditis.
Desde enero de 2011 hasta enero de 2022, se realizaron 129 procedimientos de Commando y 1.191 DRV aórticos y mitrales, excluyendo casos de endocarditis. Las principales razones para realizar el procedimiento de Commando fueron la calcificación severa (67 pacientes con antecedentes de radiación y 43 pacientes sin radiación previa) y otras causas en 19 pacientes. Los procedimientos de Commando se compararon con un subconjunto de DRV utilizando ajuste por método de puntuación balanceada (109 pares).
Entre los grupos balanceados, el procedimiento de Commando en comparación con el DRV presentó puntuaciones totales de calcio más altas (mediana 6.140 vs. 2.680 UH; p = 0,03). Los resultados hospitalarios fueron similares, incluyendo la mortalidad operatoria (12/11% vs. 8/7,3%; p = 0,35) y la reoperación por sangrado (9/8,3% vs. 5/4,6%; p = 0,28). La supervivencia y la libertad de reoperación a los 5 años fueron 54% vs. 67% (p = 0,33) y 87% vs. 100% (p = 0,04), respectivamente. Una puntuación de calcio más alta se asoció con una menor supervivencia después del DRV, pero no después de la intervención de Commando. El procedimiento de Commando tuvo gradientes medios de la válvula aórtica más bajos a los 4 años (9,4 vs. 11 mm Hg; p = 0,04). Después de los procedimientos de Commando por calcificación, la supervivencia a 5 años fue del 60% y 59% con y sin radiación previa, respectivamente (p = 0,47).
Los autores concluyen que la operación de Commando con reconstrucción mitroaórtica a causa de la calcificación anular mitral, la radiación o la cirugía previa, demuestra resultados aceptables similares al reemplazo estándar de doble válvula.
COMENTARIO:
A primera vista, la principal reflexión sobre los resultados del estudio de Kakavand et al. es que, para pacientes con un riesgo similar y sin endocarditis, la realización de una operación de Commando con DRV implica el mismo riesgo que el DRV convencional. En otras palabras, el procedimiento de Commando, en ausencia de endocarditis y con un riesgo predicho similar, generalmente en situaciones no emergentes, no implica un mayor riesgo que el DRV convencional. Esta reflexión podría ser válida, pero necesita ser afinada para una interpretación más precisa.
El DRV aórtico y mitral convencional se ha asociado clásicamente a una mortalidad hospitalaria del 5-15%. La calcificación del anillo mitral anterior y posterior presenta un desafío significativo, que se agrava aún más cuando se asocia a un anillo mitral pequeño con afectación de la cortina mitroaórtica. La operación de Commando permite evitar la colocación de puntos de sutura a través del calcio del anillo anterior y la cortina mitroaórtica, y además facilita el implante de una prótesis de mayor tamaño. De hecho, es el único procedimiento que permite, gracias al agrandamiento con parche del anillo mitral, implantar una prótesis mitral mayor mediante un desbridamiento completo. Inicialmente, este procedimiento se consideró complejo, sobre todo debido a la necesaria reconstrucción extensa con parche, que supone un reto geométrico significativo, y se asoció a una mortalidad operatoria del 7-28% en sus primeras series. Sin embargo, nunca se ha investigado adecuadamente si esta elevada mortalidad se debía en gran parte a factores distintos al procedimiento, como la endocarditis.
Esta serie solo se puede comparar con la mayor serie publicada hasta la fecha, realizada por Tirone David (artículo comentado en nuestro blog en 2022), que incluye 182 intervenciones de Commando realizadas a lo largo de 35 años en el Hospital de Toronto (de las cuales solo el 13% involucraban endocarditis). Su mortalidad operatoria fue del 13%, con supervivencias a 1, 5 y 10 años del 82%, 69% y 51%, respectivamente. En el estudio analizado hoy, la mortalidad operatoria fue del 11% (similar a la de David) y la supervivencia a 5 años fue del 53% (mejor que la serie de David).
En este estudio, no hubo diferencias significativas en los tiempos de isquemia y circulación extracorpórea ni en las complicaciones postquirúrgicas entre la intervención de Commando y el DRV convencional. Sin embargo, se observó una mayor tasa de reintervenciones a los 5 años en el grupo de Commando, lo que sugiere una mayor disfunción bioprotésica en estos pacientes. En el estudio de Toronto realizado por Tirone David, la reconstrucción de la cortina mitroaórtica se realizó en dos tercios de los casos con pericardio bovino y en el tercio restante con un conducto de Dacron tallado. Se asoció una calcificación tardía con el uso de pericardio bovino, considerándola una de las causas de fugas periprotésicas tardías. Por esta razón, en la última década, la tendencia ha sido realizar esta técnica utilizando parches de Dacron en vez de pericardio. En el estudio de Kakavand et al. que hoy analizamos, no se proporciona información al respecto, por lo que no podemos determinar si la mayor incidencia de reintervenciones en el grupo de Commando se debe, en parte, al uso de parches de pericardio.
Cada vez se conoce más sobre la asociación entre la calcificación anular y la disfunción valvular en países industrializados, así como su relación con un peor pronóstico. La cuantificación y graduación de esta calcificación mediante ecocardiografía y TAC es de suma importancia. La evaluación detallada del calcio es vital para una adecuada valoración del riesgo quirúrgico en la cirugía mitral de cara la eligibilidad y elección de alternativa quirúrgica. Sin embargo, en este estudio, la mayor calcificación anular mitral no tuvo un impacto negativo en la supervivencia tras la cirugía de Commando; lo contrario sucedió en los pacientes sometidos a DRV convencional, donde una elevada puntuación de calcio en la cortina mitroaórtica se asoció con un peor pronóstico. Por esta razón, utilizando esta argumentación, la operación de Commando es la mejor técnica quirúrgica para tratar la calcificación severa de la cortina mitroaórtica, además de proporcionar una mejor exposición para el desbridamiento del calcio.
En este estudio, las indicaciones para la intervención de Commando, excluyendo los casos de endocarditis, fueron la calcificación severa de la cortina mitroaórtica y/o su destrucción tras el desbridamiento, así como en reoperaciones de recambios mitrales o DRV. Incluso para algunos pacientes considerados inoperables, la intervención de Commando representó una nueva opción. Además, en ciertos pacientes con extrema fragilidad de los tejidos, como aquellos expuestos previamente a la radiación o aquellos con corazones de pequeño tamaño, esta intervención disminuye la probabilidad de fugas periprotésicas. Por último, y no menos importante, esta técnica permite una mejor exposición durante un DRV, lo que podría explicar la pequeña diferencia en los tiempos quirúrgicos al compararla con la cirugía convencional. En pacientes con anillos mitrales pequeños, la técnica de Commando permite implantar una prótesis de tamaño adecuado, aunque en este estudio no hubo diferencias significativas en el tamaño de la prótesis mitral empleada entre el grupo Commando y el DRV convencional. Cabe mencionar que no tenemos datos sobre los tamaños preoperatorios de los anillos, por otro lado, muy difíciles de medir en presencia de calcificaciones extensas.
En cuanto a las limitaciones, aunque se trata de un estudio observacional y de un solo centro, lo cual limita la generalización de estos resultados, la información tan detallada que proporciona le confiere un gran valor. Las características basales tan diferentes entre ambos grupos (Commando vs. DRV) impiden comparar la supervivencia a largo plazo. Sin embargo, dado que ambos grupos presentan un riesgo quirúrgico elevado, sí resulta útil para comparar la supervivencia a corto plazo. Otra limitación en comparación con el estudio de David et al. es que no se especifica con qué tipo de material (pericardio o Dacron) se realizó la técnica de Commando ni en qué porcentaje fue necesario reconstruir el anillo posterior, lo cual cambia e incrementa la morbimortalidad de estos pacientes.
Esta serie, la segunda mayor después de la de David et al., muestra excelentes resultados a corto y largo plazo tras una intervención de Commando, especialmente en casos de calcificación severa del anillo mitral (sin endocarditis en este estudio y presente solo en el 13% de los pacientes de la serie de David et al.). Tirone David nos enseñó valiosas lecciones técnicas en su artículo comentado con anterioridad en nuestro blog, y la serie de Kakavand et al. demuestra y confirma que es posible lograr buenos resultados con la técnica de Commando. Sin embargo, es importante tener en cuenta que estos procedimientos se realizaron en centros altamente especializados, por lo que no es fácilmente extrapolable a todos los centros en la actualidad.
Además, para obtener buenos resultados con la técnica de Commando en casos de endocarditis con amplia destrucción de la unión mitroaórtica, es muy probable que sea necesario adquirir experiencia en otros casos diferentes a las endocarditis, como calcificaciones severas o como prevención de la desproporción prótesis-paciente. Este estudio presenta una serie sin endocarditis (no se especifica qué porcentaje de intervenciones de Commando en la Cleveland Clinic ser realizaron como consecuencia de endocarditis), pero en la serie de David et al., poco más de uno de cada diez procedimientos de Commando se realizaron por este motivo. Por tanto, parece claro que para adquirir destreza con esta técnica y convertirla en una opción segura y efectiva, es necesario ampliar las indicaciones más allá de los casos de infección severa, que desafortunadamente suelen ser escenario desesperado que en la mayoría de los centros lleva a practicarla esporádicamente. Esta serie nos inspira y alienta a practicar y obtener buenos resultados con la operación de Commando en una amplia gama de indicaciones, excluyendo la endocarditis, y sitúa cada vez más a esta técnica entre las opciones disponibles para ciertas patologías mitroaórticas complejas.
REFERENCIA:
Kakavand M, Stembal F, Chen L, Mahboubi R, Layoun H, et al. Contemporary experience with the Commando procedure for anterior mitral anular calcification. JTCVS Open. 2024 April 30;18:12-30. doi: 10.1016/j.xjon.2023.10.038.
