La motivación del trabajo en cuestión, surge como comentario a los resultados del estudio LAAOS III publicado a mediados de 2021 que motivó el reconocimiento en las guías europeas de tratamiento de las valvulopatías de 2021 de la indicación clase IIa del cierre de la orejuela o apéndice auricular izquierdo (AAI) durante los procedimientos de cirugía cardiaca en pacientes con puntuación CHA2DS2VAsc mayor o igual a 2 puntos. El trabajo se centra en realizar una revisión de la literatura no sistemática, haciendo hincapié en aspectos anatómicos y técnicos para mejorar los resultados del procedimiento, finalizando con una revisión de la evidencia disponible hasta la fecha y perspectivas futuras.
La principal enseñanza que los autores nos tratan de transmitir es que debemos cambiar el punto de vista con el que se aborda el cierre del AAI. En lugar de considerarlo un procedimiento menor o accesorio, con un balance riesgo-beneficio cuestionable debido a las posibles complicaciones y su utilidad dudosa, debemos verlo como una oportunidad valiosa durante la cirugía cardiaca. El cierre del AAI se convierte en un gesto sencillo y seguro que reduce significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular a largo plazo de forma permanente.
COMENTARIO:
Todos hemos escuchado alguna vez los aforismos: “no confíes en la orejuela de una señora de ochenta años” o “el techo de la aurícula izquierda no tiene amigos” durante alguna intervención. Ambas frases fueron acuñadas en la Cleveland Clinic y han calado profundo en las diferentes precauciones que tenemos en el abordaje mitral de nuestros pacientes, ya que se trata de dos de los tejidos más frágiles de las estructuras cardiacas. Y dado que la experiencia de los cirujanos está forjada a base de complicaciones, propias o ajenas, la falta de evidencia a favor del cierre del AAI lo relegó durante largo tiempo a una indicación IIb donde la opción preferible era “no tocar” salvo que se asociara a un procedimiento de ablación.
Según la cardiopatía subyacente, el origen de las embolias se encuentra en el AAI en más del 90% de los casos de FA no valvular y entre la mitad y las tres cuartas partes de los casos de FA asociada a valvulopatía reumática. El origen de las embolias en el AAI en la FA valvular no reumática se encuentra entre ambos porcentajes. El incremento del porcentaje, aunque minoritario, de las embolias procedentes de lugares diferentes al AAI en la cardiopatía estructural atiende a alteraciones del endocardio producidas por los jets de insuficiencia (lesión jet) e incluso el proceso inflamatorio asociado a la enfermedad reumática (endocarditis autoinmune), sustrato para el asentamiento de fenómenos trombóticos.
El interés del intervencionismo estructural con el cierre percutáneo del AAI en FA no valvular puso de nuevo el interés sobre un procedimiento infravalorado. Una vez más, la competencia con el intervencionismo cardiológico removió las conciencias de los cirujanos. Nuevos dispositivos como el Watchman® y el Amplatzer® Amulet® hicieron su aparición y aprendimos una clasificación de la orejuela en 4 morfologías que exigían un esfuerzo de imaginación: ala de pollo, cactus, calcetín de viento y coliflor. A pesar de que muchos hemos visto orejuelas que no sabríamos clasificar en ninguno de estos patrones, estos cuatro tipos atienden a una sistemática de dimensiones que mucho tienen que ver con el riesgo embolígeno y el abordaje técnico, como veremos a continuación.
La anatomía del AAI se sistematiza en ostium, cuello y región trabeculada. Esta última es la responsable de formar y retener los coágulos responsables de las embolias en pacientes en FA. Pues bien, de las 4 morfologías que antes sugerimos, podemos sistematizarlas según dos aspectos: longitud total y ángulación/morfología de la porción trabeculada y el cuello. Las morfologías de > 4 cm son la de ala de pollo y la de calcetín de viento, siendo las de < 4 cm las de forma de cactus y coliflor. Las morfologías más cortas tienen mayor riesgo embólico. Por otro lado, las morfologías más alargadas pueden tener un ángulo <100º (ala de pollo) o >100º (calcetín de viento). Los ángulos más cerrados son protectores frente a la formación de embolias. La diferencia entre la morfología de cactus o de coliflor depende de la configuración de las lobulaciones: múltiples en torno a un tronco principal (cactus) o múltiples pequeñas sin ramificaciones (coliflor). De esta forma, según el riesgo embolígeno decreciente, se pueden ordenar las morfologías en coliflor, cactus, calcetín de viento y ala de pollo; lo cual se corresponde en el orden inverso a su frecuencia de presentación en nuestros pacientes: 3%, 19%, 30% y 48%; respectivamente.
El objetivo de cierre del AAI es el aislamiento de la circulación por medio de la actuación sobre su cuello, dejando desde el cierre hasta el ostium un muñón de < 1 cm y un sellado continuo que no permita la permeabilidad de la región trabeculada. En dicho procedimiento, debe evitarse la interferencia con las estructuras adyacentes al AAI, fundamentalmente los vasos circunflejos contenidos en el surco aurículo-ventricular izquierdo, así como otras estructuras presentes durante la cirugía, como la geometría del trayecto de los injertos coronarios a la cara lateral.
Las técnicas sugeridas para el cierre del AAI son muy heterogéneas, lo cual probablemente ha penalizado en los resultados encontrados en la evidencia. Básicamente se sistematizan en técnicas de sutura lineal (simple o doble, endocárdica o epicárdica, con/sin exéresis), parche endocavitario, técnicas circunferenciales de ligadura o sutura en bolsa de tabaco y empleo de dispositivos como grapadora o clip. Sin embargo, los autores reconocen que las que han ofrecido mejores resultados y que son más estandarizables son; para abordaje endocavitario, doble línea de sutura; y para abordaje epicárdico, exclusión con clip o exéresis con posterior línea de sutura. Aunque los autores las equiparan, consideramos que todas ellas tienen sus ventajas e inconvenientes. La técnica endocavitaria ajusta el sellado al ostium, pero es la que mayor riesgo de repermeabilización tiene. La exclusión epicárdica es apta para cualquier tipo de orejuela, suele asociarse con procedimientos de ablación y asegura el sellado; la penalización la establece la mayor complejidad y riesgo de sangrado por lo que suelen aplicarse bandas para el apoyo de la sutura y la utilización de sellantes. Por último, el uso de AtriClip® ha simplificado el abordaje epicárdico, abierto y mínimamente invasivo con sus diferentes diseños (Pro®, Pro-V® y Pro2®) y tamaños, con una tasa de éxito de implante >95%. Los casos de fallo se relacionan fundamentalmente con un muñón residual >1 cm. Sin embargo, este resultado subóptimo es preferible al fallo por permeabilidad en la línea de sellado del apéndice. De hecho, en los casos donde ocurre repermeabilización del AAI (como el abordaje endocavitario con sutura o los cierres percutáneos), el cierre ha demostrado ser deletéreo, ya que comporta una mayor activación de la coagulación sistémica en el fondo de saco que es el AAI. El riesgo de ictus se incrementa en estos pacientes, sin embargo, no atiende a una etiología embólica por un trombo que se liberase a través de un orificio milimétrico, sino a tromboembolismos originados en otros sitios diferentes al AAI o a aterotrombosis local, ya que se suele tratar de pacientes con factores de riesgo cardiovascular y carga aterosclerótica avanzados, que precisamente son los que penalizan en la puntuación CHA2DS2VAsc. Para el mejor posicionamiento del clip, particularmente en concomitancia con procedimientos de ablación, se recomienda la sección del ligamento de Marshall, que corre entre la cara lateral del AAI y las VVPP izquierdas.
La revisión de la literatura que ofrecen los autores destaca las experiencias de Friedman et al., primer trabajo que demostró el beneficio del cierre concomitante; y de Whitlock et al. (LAAOS III), que terminó de consolidar el reconocimiento de la indicación en las guías clínicas. El cierre del AAI casi redujo a la mitad el riesgo de nuevo ictus isquémico, con una reducción neta de la tasa de ictus en el seguimiento del 2%. Un metaanálisis de nuestro centro, también citado en las guías clínicas europeas de 2021, demostró el beneficio del cierre del AAI como factor protector independiente, tanto si los pacientes presentaron implante de bioprótesis/prótesis mecánica/reparación valvular, fueron sometidos ablación quirúrgica o siguieron diferentes regímenes de anticoagulación. De hecho, aunque no se suspenda la anticoagulación, el cierre de AAI se comporta como un efecto protector sinérgico para aquellas fases donde el rango de anticoagulación sea insuficiente, sobre todo con agentes antivitamina K. Además, en aquellos pacientes donde se decida la suspensión del tratamiento anticoagulante, disponer del cierre del AAI comporta un beneficio permanente y reduce la necesidad de procedimientos intervencionistas.
Finalmente, los autores se plantean dos controversias:
1) tratan de argumentar si merece la pena sólo excluir el AAI en lugar de asociarlo con ablación, dados los limitados resultados de la ablación concomitante de FA con cardiopatía valvular. Concluyen que no existe evidencia suficiente para hacer esta afirmación ya que no existen trabajos ex-profeso. Probablemente, aunque la ablación comporta la exclusión del AAI y ambos reduzcan el riesgo embólico, cada procedimiento tiene su diana, indicaciones y, por consiguiente, sean complementarios. Deberán, por lo tanto, seleccionarse los pacientes candidatos a ablación más cierre de AAI o aquellos en los que sólo merezca la pena el cierre de AAI.
2) El AAI cumple la función fisiológica de sensor frente a situaciones de hipervolemia/sobrecarga de volumen. En esas circunstancias, se distiende y produce la liberación de péptido atrial natriurético. A este efecto, aunque sus beneficios quedan de sobra argumentados en pacientes con FA, donde esta función endocrina se ve deteriorada, múltiples trabajos recientes han sugerido los beneficios del cierre también en pacientes en ritmo sinusal en el momento de la intervención. Aunque los pacientes de cirugía cardiaca tienen un riesgo aumentado de desarrollo de FA en el postoperatorio temprano o a largo plazo, con el consiguiente riesgo de ictus, no existe evidencia aleatorizada para apoyar todavía el cierre sistemático. El estudio ATLAS de AtriClip® tratará de contestar esta cuestión. Por el momento, no puede establecerse una recomendación y, de hecho, en los pacientes que pierden el AAI, es recomendable que se mantenga la terapia diurética al menos en el corto y medio plazo postoperatorio, hasta que se produce la readaptación de los mecanismos neuroendocrinos tras la corrección de la cardiopatía.
Sea como fuere, ya no podemos mirar a la orejuela como un apéndice caprichoso con poca trascendencia. Debe ser una diana terapéutica más en cualquiera de los pacientes en FA que intervengamos en nuestra práctica diaria, consiguiéndose un claro beneficio clínico. Tengamos en cuenta que el beneficio será permanente y complementario a la corrección de la cardiopatía. De hecho, por ejemplo, en los pacientes con insuficiencia mitral, la situación protrombótica se incrementa al corregirse el lavado auricular al desaparecer el jet de insuficiencia tras la reparación o sustitución valvular. Razón de más para no dejar la orejuela abierta.
REFERENCIA:
Badhwar V, Scott Rankin J, Lee R, McCarthy PM, Wei LM. Contemporary left atrial appendage management during adult cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Apr;165(4):1398-1404. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.02.029.
