Parece que la tendencia del verano está siendo el análisis de entresijos, el reciclaje de datos y la reinterpretación de afamados ensayos clínicos. Y, ya en 2025, llama la atención que, en lugar de proporcionar los nuevos resultados del estudio Evolut Low Risk a 5 años, como ocurrió con el estudio PARTNER 3, se haga una nueva publicación realizando un análisis post-hoc (a cada cual más original) de nuevo con los resultados a 4 años.
En este caso, se ha procedido a la exclusión del 17.7% de la muestra original que fueron portadores de prótesis Abbott/St. Jude Trifecta®, con 121 pacientes del grupo quirúrgico y uno adicional del brazo TAVI que recibió esta prótesis por entrecruzamiento tras la aleatorización. Los autores rebautizan eufemísticamente al grupo quirúrgico como de “prótesis quirúrgicas contemporáneas”, para permitirse realizar un nuevo análisis.
La exposición del trabajo trata de reproducir un diseño de pseudo-ensayo clínico, como consecuencia del estudio del que deriva. Sin embargo, por mucha importancia que se le quiera dar, no deja de haberse convertido en un análisis observacional. El peso de los dos grupos queda así desequilibrado, siendo menor el grupo quirúrgico (729 vs. 563), exponiéndose de forma muy limitada las características preoperatorias sin indicarse si existen diferencias significativas entre grupos y, mucho menos, plantearse la realización de métodos de ajuste que, aunque imperfectos, sería exigibles para dar veracidad al nuevo análisis.
La exposición de los resultados es sencilla, ofreciendo un único análisis mediante curvas tipo Kaplan-Meier del evento compuesto de mortalidad por todas las causas e ictus con discapacidad posterior, que es el mismo que en ediciones previas del ensayo. Las curvas muestran una tendencia divergente, que se añade a la penalización inicial que siempre presenta la cohorte quirúrgica, todo ello en favor de la opción TAVI y con significación estadística. Los resultados contrastan con la mortalidad expresada en el seguimiento, para lo que hay que recurrir a analizar el apéndice adjunto. Los fallecidos son exactamente parejos para ambos grupos: en el primer año 15 vs. 15, en el segundo año 10 (TAVI) vs. 8 (cirugía), en el tercer año 23 (TAVI) vs. 21 (cirugía) y en el cuarto 17 vs. 17. El grupo quirúrgico sufre más pérdidas en el seguimiento, 55 pacientes frente a los 31 de la cohorte TAVI, tras 4 años, hecho que no se justifica. Toda esta reducción en el denominador comporta que, el tratamiento de los resultados como porcentaje, presente las diferencias en los resultados de la curva Kaplan-Meier tan abultados que hemos expuesto.
El trabajo proporciona en su apéndice datos de calidad de vida y clase funcional, que son parejas entre los grupos quirúrgico y TAVI, a excepción de la recuperación en los primeros 6 meses donde los pacientes TAVI mostraron una mejor puntuación en la escala KCCQ. El último resultado que se expone sigue haciendo hincapié en los puntos fuertes del TAVI, como son diferencias en la tasa de incursión en desproporción prótesis-paciente significativa (19.7% vs. 11.1%). Este resultado contrasta con los expuestos en el subanálisis de los resultados ecográficos del estudio PARTNER 3, ya comentado hace semanas, donde las prótesis TAVI no fueron superiores a las quirúrgicas. Sin embargo, el diseño de esta prótesis TAVI la hace especialmente ventajosa en este aspecto, si bien la inclusión de bioprótesis porcinas en la serie quirúrgica, como se comentará a continuación, tampoco favorezca al grupo quirúrgico, como argumentaremos a continuación. De hecho, en el estudio PARTNER 3, las prótesis utilizadas fueron homogéneas entre ambos grupos, Sapien 3® para el TAVI y Magna Ease® para el quirúrgico.
Finalmente, y, como no es de extrañar, los autores no llevan a cabo mención de resultados como tasa de fugas paravalvulares, implante de marcapasos, incidencia de ictus de la misma forma que desglosan la mortalidad, tasa de reingresos, etc. haciendo poco “comestibles” este tipo de trabajos.
COMENTARIO:
El breve análisis ofrecido consigue su objetivo, mostrar en 2025 una curva de Kaplan-Meier casi significativa estadísticamente y, sobre todo, llamativa visualmente, sobre los resultados comparativos entre las prótesis TAVI y las quirúrgicas, con la excusa de una actualización de las “prótesis quirúrgicas contemporáneas”.
En lugar de llevar a cabo el ejercicio de transparencia exigible de actualización de los resultados a 5 años de un ensayo de semejante importancia, con la exposición de datos crudos, se prefiere añadir el artefacto estadístico de reducir el cardinal del grupo quirúrgico, lo cual puede distorsionar, interesadamente, todos los porcentajes que se calculen tomándolo como referencia. Si la ocurrencia de los eventos adversos ha tenido lugar de forma desigual entre los pacientes excluidos o perdidos en el seguimiento respecto de los que permanecen, se dispone del escenario perfecto para obtener el resultado deseado. Las pérdidas en el seguimiento son especialmente importantes ya que, comparando las curvas a 4 años de este trabajo respecto de las del estudio original, las tendencias son casi idénticas en los puntos de corte anuales de ocurrencia del evento compuesto, por lo que no parece que la exclusión de la prótesis St. Jude/Abbott Trifecta® haya sido determinante.
La exclusión de las prótesis St. Jude/Abbott Trifecta® parece más bien un argumento para eliminar la protesta utilizada por los grupos pro-quirúrgicos sobre lo inadecuado de incluir esta prótesis en el ensayo una vez ha sido retirada del mercado por sus problemas de degeneración estructural a medio y largo plazo. Sin embargo, a pesar del 56,7% de prótesis quirúrgicas Edwards® utilizadas, se incluyeron otras tan variopintas como Medtronic® (Avalus® o Mosaic® 10,9%), Abbott® (Epic® 18,6%) y Livanova® (Perceval®). Por ello, el grupo quirúrgico aúna modelos con experiencia mucho más limitada (Avalus®) con bioprótesis porcinas (Epic® y Mosaic®) y sin suturas. Esto hace que la comparación con un grupo tan homogéneamente diseñado utilizando un único tipo de prótesis TAVI, sea desequilibrada e injusta.
No llego a poder valorar si toda esta literatura derivada de análisis post-hoc aporta algún beneficio desde el punto de vista científico. Desde luego, parece que atiende a subanálisis que son publicados sólo si su signo sigue las directrices comerciales-editoriales de los resultados que quieren mostrarse, en un evidente sesgo de publicación. Sin embargo, por otro lado, estos trabajos no hacen sino aprovecharse del prestigio de costosos estudios aleatorizados, cuya manipulación solo proporciona series de pacientes propias de un trabajo observacional discreto, por mucha presentación que se haga tratándolo de asimilar al ensayo original.
Por el momento, seguimos a la espera de la actualización de los resultados de los ensayos de bajo riesgo PARTNER 3 a 6 años y Evolut Low Risk a 5 años. Esperemos que los citados intereses no consideren que el seguimiento realizado ya ha sido suficiente para adoptar conclusiones en el bajo riesgo quirúrgico que se reflejen en las guías de práctica clínica. De momento, no nos queda otra que seguir leyendo este tipo de trabajos y teniendo “digestiones pesadas”.
REFERENCIA:
Ramlawi B, Deeb GM, Mumtaz M, Bajwa T, Rovin JD, Yakubov SJ, et al. Four-year outcomes after transcatheter or contemporary surgical aortic valve replacement from the Evolut Low Risk trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2025 Jul;170(1):e16-e26. doi: 10.1016/j.jtcvs.2024.08.023.
