La enfermedad obstructiva del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido es una condición de alto riesgo que, si no se trata a tiempo, puede tener resultados clínicos nefastos. La cirugía de revascularización coronaria (CABG) se ha presentado como la primera línea de tratamiento durante varias décadas, dejando al intervencionismo coronario percutáneo (ICP) relegado a casos con elevado riesgo quirúrgico. Sin embargo, las mejoras de los resultados de ICP, junto con la generalización de los avances tecnológicos y farmacológicos, incluyendo los stents farmacoactivos de nueva generación, las pruebas de imagen intracoronaria y la terapia antitrombótica, han llevado progresivamente a considerar el ICP como una alternativa segura a la CABG en algunos subgrupos de pacientes. Algunos estudios recientes han mostrado que la CABG puede ser más favorable para pacientes jóvenes, mientras que el ICP puede ser una opción equiparable en pacientes mayores. Por ello, el objetivo de este metanálisis fue analizar los resultados tras ICP o CABG para la enfermedad del tronco principal izquierdo no protegido según la edad de presentación.
Se incluyeron 14 estudios (4 ensayos controlados aleatorizados y 10 estudios observacionales ajustados) con un total de 24.767 pacientes (7.952 y 16.779 tratados con ICP o CABG, respectivamente). La mortalidad por cualquier causa fue el objetivo de evaluación principal. Los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), el infarto de miocardio y la revascularización repetida fueron los objetivos de evaluación secundarios. La mediana de seguimiento fue de 4,6 años. Se encontró que en pacientes jóvenes, la CABG se asoció con una menor mortalidad y menos revascularizaciones repetidas en comparación con el ICP. Sin embargo, entre los pacientes mayores, no se observaron diferencias significativas en la mortalidad general, infarto de miocardio o necesidad de revascularización repetida entre los dos abordajes; no obstante, se observó un mayor riesgo de MACE tras ICP. Los autores defienden que esto se debe a que la mayoría de estudios analizados utilizaron un umbral de edad más bajo y la población anciana no quedó convenientemente representada.
El estudio concluye que, aunque la revascularización miocárdica sigue siendo el tratamiento de elección en la enfermedad del TCI en pacientes jóvenes, en pacientes ancianos el ICP puede suponer una alternativa segura y eficaz, y serán necesarios más estudios centrados en dicho subgrupo de edad.
COMENTARIO:
Se trata de un metaanálisis que incluye 14 estudios para evaluar la revascularización percutánea vs. quirúrgica en enfermedad de TCI estratificada por edad. Sin embargo, la mayoría de los trabajos incluidos en el metaanálisis no estaban diseñados específicamente para examinar los efectos de la edad, y existe una representación insuficiente de pacientes ancianos en estos estudios. Además, los autores reconocen la heterogeneidad de los datos y la falta de información detallada sobre las técnicas utilizadas en ambos procedimientos, todo ello afecta la capacidad de extraer conclusiones definitivas y extrapolarlas a la población anciana de forma generalizada. Las limitaciones inherentes al metaanálisis, incluyendo la heterogeneidad de los estudios y la falta de representación adecuada de pacientes ancianos, dejan espacio para la incertidumbre y subrayan la necesidad de estudios más específicos que permitan tomar decisiones clínicas más precisas en esta subpoblación.
La enfermedad del tronco coronario izquierdo ha sido durante muchos años la última frontera que se resistía al ICP. Hasta hace poco, los principales estudios clínicos y las guías médicas favorecían casi exclusivamente la revascularización quirúrgica como tratamiento para esta afección. Sin embargo, en los últimos 10 a 15 años, con la aparición de los stents farmacoactivos y los avances en su tecnología, se han producido cambios rápidos y significativos. Los estudios aleatorizados que han comparado ambas formas de revascularización tratan de colocar a la intervención percutánea en un nivel comparable al de la cirugía en diferentes grupos de pacientes (ancianos, con comorbilidades, anatomías favorables para ICP, etc.) como es el caso de este metaanálisis. Las guías europeas de revascularización miocárdica recomiendan ambas técnicas con un nivel de evidencia similar (IA) cuando la puntuación SYNTAX es baja (≤ 22 puntos). No obstante, en puntuaciones intermedias (22-32 puntos), el nivel de evidencia para el ICP se reduce a IIaA, y se desaconseja completamente (IIIB) en puntuaciones SYNTAX altas (> 32 puntos). Sin embargo, tras los hallazgos del estudio EXCEL, la EACTS retiró su respaldo a estas recomendaciones.
Es evidente el creciente interés del colectivo intervencionista por el abordaje percutáneo del TCI y no cabe duda de que con la revolución que hemos vivido en los últimos años con la mejoras en las tecnologías, stents de nueva generación y con el “fenómeno TAVI” de antecedente, empiezan a verse de nuevo “las orejas al lobo”. Los resultados hasta la fecha respaldan la efectividad y superioridad del abordaje quirúrgico, y este tipo de estudios deben servir de estímulo a los cirujanos para adoptar procedimientos menos invasivos y continuar la búsqueda de la excelencia en el tratamiento de la enfermedad coronaria. La ICP también tiene su papel relevante en el tratamiento del TCI: casos con anatomía favorable o cuando la cirugía se considere de alto riesgo. Por ello es crucial que la elección de la estrategia de revascularización se guíe por un enfoque individualizado, discutido por un equipo multidisciplinar y ofrecer así la mejor opción adaptada a cada tipo de paciente.
REFERENCIA:
De Filippo O, Di Franco A, Boretto P, Bruno F, Cusenza V, Desalvo P, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery surgery for left main disease according to lesion site: A meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Jul;166(1):120-132.e11. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.08.040.
