Recientemente, Elon Musk se atrevió a predecir que la cirugía puramente robótica superaría incluso a los mejores cirujanos en un plazo de cinco años. Aunque esta predicción aún está lejos de la realidad, es innegable que el interés por la robótica se encuentra en su punto más alto y continúa creciendo. Su aplicación en cirugía es cada vez mayor y está ganando terreno frente a la cirugía convencional. Sin embargo, su uso en cirugía cardíaca sigue siendo limitado y se concentra en ciertos países o centros de alto volumen y experiencia.

A la hora de tratar la insuficiencia mitral primaria sabemos que el tratamiento de elección es la reparación valvular mitral, siendo esta cirugía cada vez más reproducible gracias a la estandarización de distintas técnicas. La utilización de la robótica en esta cirugía tiene resultados similares en centros de alto volumen y muchas ventajas, pero se ha visto asociada tradicionalmente, a mayores costes. Por ello, este estudio plantea la duda de si la cirugía con robot podría ser igual de eficiente que la cirugía convencional, comparando los resultados y el coste de estas dos modalidades en la reparación valvular mitral.

La estandarización en las distintas técnicas de reparación mitral, la evaluación comparativa de resultados y la referencia de casos complejos a centros especializados pueden ser responsables de las tasas de reparación observadas superiores al 80%. El atractivo de la cirugía asistida por robot radica en ventajas técnicas como la visión tridimensional, disponer de instrumentos articulados y la posibilidad de evitar una esternotomía. No obstante, los beneficios clínicos deben ser ponderados frente a los costes adicionales (la adquisición y mantenimiento del sistema, el instrumental desechable y los potenciales tiempos operatorios más largos). Aunque se argumenta que la recuperación más rápida y la reducción de la estancia hospitalaria pueden compensar estos costes, hay pocos estudios que comparen los gastos y resultados de la reparación mitral robótica frente a la convencional.

A este efecto, el trabajo que hoy nos ocupa trata de arrojar luz sobre la eficiencia de estos procedimientos. Para ello, se realizó un estudio de cohortes retrospectivo utilizando la base de datos Nationwide Readmissions Database (NRD). La NRD es una base de datos que sirve para evaluar los costes y la calidad de los servicios de salud en EEUU. Se identificaron adultos sometidos a reparación mitral electiva entre 2016 y 2020, excluyendo aquellos que habían padecido enfermedad reumática o habían sido intervenidos de cirugía coronaria concomitante o sobre otra válvula. La muestra se dividió en dos cohortes: pacientes intervenidos con cirugía convencional (esternotomía o toracotomía) o con asistencia de robot.

Se calcularon los volúmenes anuales de todas las reparaciones mitrales en pacientes adultos por institución, y estas se dividieron en terciles para el análisis. El objetivo principal fue evaluar la asociación entre el abordaje asistido por robot con la mortalidad, costes y duración de la estancia hospitalaria. También se evaluaron complicaciones posoperatorias (ictus, necesidad de transfusión y/o reintervención, complicaciones respiratorias, infección postoperatoria, fracaso renal agudo), alta no domiciliaria (a centros de rehabilitación o convalecencia) y reingresos a 30 y 90 días. Como objetivo secundario, se evaluó si el volumen de reparaciones mitrales por centro se relacionaba de forma inversamente proporcional con los costes de esta cirugía, ya fuera asistida por robot o convencional.

De los 40.738 pacientes incluidos, el 9,8 % (4.002) recibió reparación asistida por robot. El uso de la robótica mostró un aumento progresivo, pasando del 7,5% en 2016 al 10% en 2020. En cuanto a las características demográficas, los pacientes tratados con abordaje robótico tenían una edad similar a los sometidos a cirugía convencional (61,3 vs. 61,8 años), pero incluyeron menos mujeres (32,2% vs. 37,8%), más asegurados privados (54,9% vs. 49,1%) y una mayor pertenencia al cuartil de ingresos económicos más altos (38,7% vs. 29,7%). Se observó claramente que las comorbilidades fueron menores en la cohorte robótica que en la de cirugía convencional.

Al evaluar el objetivo primario, se observó que la mortalidad hospitalaria fue similar entre los dos grupos (0,7% para la reparación robótica vs. 0,8% para la cirugía convencional). Sin embargo, la reparación asistida por robot mostró ventajas en ciertos eventos adversos: menores tasas de complicaciones respiratorias (6,1% vs. 8,1%), infecciones postoperatorias (1,7% vs. 3,4%) y fracaso renal agudo (5,7% vs. 8,5%). Las tasas de ictus, transfusión, reintervención y reingreso fueron comparables entre ambas técnicas. También se observó que el alta no domiciliaria fue significativamente menos frecuente en el grupo robótico (2,4% vs. 7,3%).

Por otro lado, los costes fueron considerablemente más altos para la reparación robótica, con un coste medio de $53.600 frente a los $45.200 para la reparación por cirugía convencional. Aunque el abordaje asistido por robot implicó un mayor gasto, se asoció con una estancia hospitalaria más corta (mediana de 4 días, con rango intercuartílico 3 – 5 días, vs 5 días y rango 4 – 7 días en el grupo de cirugía convencional). Tras ajustar los análisis por riesgo, no se encontraron diferencias significativas en mortalidad ni en la incidencia de complicaciones mayores. Sin embargo, la reparación robótica mantuvo un riesgo significativamente menor de alta no domiciliaria y permitió reducir, de media, 1,3 días la duración de la hospitalización, aunque mantuvo un mayor coste ajustado de aproximadamente $10.500.

A la hora de valorar cómo influye el volumen institucional de reparaciones mitrales en los costes se observó que, a mayor volumen quirúrgico, los costes de ambas técnicas disminuían hasta estabilizarse. En hospitales de alto volumen, la diferencia de costes entre el abordaje robótico y el convencional desaparecía. Por ejemplo, en el tercil de menor volumen, la cirugía robótica costaba $13.900 más que la convencional, mientras que, en el tercil de mayor volumen los costes ajustados entre ambas técnicas eran equivalentes. La duración de la hospitalización fue similar en mediana (5 días), pero con mayor dispersión hacia estancias prolongadas en los hospitales de menor volumen. Este hallazgo sugiere que la experiencia del centro juega un papel importante a la hora de reducir los costes asociados a la cirugía asistida por robot.

COMENTARIO:

Analizando las tendencias y resultados nacionales de EEUU en reparación de la válvula mitral con o sin asistencia con robot, a priori se encontraron resultados a corto plazo similares en mortalidad y complicaciones, pero se observaron mayores costes totales de la opción asistida por robot. Sin embargo, los pacientes operados con asistencia robótica tuvieron una estancia hospitalaria más corta y fueron dados de alta a su domicilio más tempranamente.

El punto clave de este artículo viene a la hora de dividir la muestra en terciles según volumen y experiencia de los centros, ya que analizando los datos según esta división se observa que, los hospitales con mayor volumen anual de cirugías mitrales lograron reducir la diferencia de costes entre abordajes, llegando a tener costes similares en los centros de más alto volumen.

El análisis presenta limitaciones debido al uso de datos administrativos (NRD), con información clínica y de costes limitada, sin detalles quirúrgicos específicos ni tiempos operatorios. Aun así, el gran tamaño de la muestra y la metodología utilizada otorgan validez a los hallazgos.

En conclusión, la reparación valvular mitral asistida por robot ofrece una seguridad comparable a la cirugía convencional con ventajas en recuperación, aunque con costes iniciales más altos; que pueden mitigarse en centros de alto volumen y experiencia.

REFERENCIA:

Hadaya J, Chervu NL, Ebrahimian S, Sanaiha Y, Nesbit S, Shemin RJ, et al. Clinical Outcomes and Costs of Robotic-assisted vs Conventional Mitral Valve Repair: A National Analysis. Ann Thorac Surg. 2025 May;119(5):1011-1019. doi: 10.1016/j.athoracsur.2024.11.005.